Кіріспе

Акушерлік қан кетулер қазіргі акушерлік-гинекологиялық тәжірибеде ана өміріне тікелей қауіп төндіретін шұғыл жағдайлардың бірі болып қала береді. Қолжазбаға енгізілген тарихи деректерде акушерлік қан кету ана өлімінің маңызды үлесін құрайтыны көрсетілген [1], ал жекелеген кезеңдердегі ана өлімі құрылымының өзгеруі бұл мәселенің денсаулық сақтау жүйесі үшін тұрақты маңызын айқындайды [2-4]. Сондықтан қазіргі ғылыми талдауда жеке абсолюттік көрсеткіштерден гөрі қан кетуді болдырмауға болатын ауыр нәтиже ретінде қарастыру, себептерді ерте тану және медициналық көмектің дайындық деңгейін бағалау маңызды.

Акушерлік қан кетудің этиологиялық негізін плацентаның бөлінуінің бұзылыстары, миометрийдің жиырылу қабілетінің төмендеуі (жатыр гипотониясы немесе атониясы), босану жолдарының жарақаттары және гемостаз жүйесінің бұзылыстары құрайды [5,6,7]. Қазақстан Республикасында 2009–2010 жылдары жүргізілген құпия аудит деректері жатыр атониясының 47,1%, жатыр жыртылуының 23,5%, қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын бөлінуінің 21,5%, плацента предлежаниесінің 5,9% және жатыр инверсиясының 2,0% үлес қосқанын көрсетті [8]. Бұл құрылым клиникалық қауіп пен медициналық ұйымның жедел әрекетке дайындығын қатар бағалауды талап етеді [9].

Ауыр асқынулардың бір бөлігі модификацияланатын медициналық факторлармен байланысты. Клиникалық негізсіз индукция немесе стимуляция, жетілмеген жатыр мойнында амниотомия, қан жоғалтуды жеткіліксіз бағалау және акушерлік стандарттарға сәйкес келмейтін араласулар асқыну қаупін арттыруы мүмкін [10]. Осы тұрғыдан акушерлік қан кетудің алдын алу тек дәрілік профилактикамен шектелмей, шешім қабылдау сапасын, клиникалық маршрутты және командалық дайындықты қамтуы тиіс.

Зерттеудің мақсаты – акушерлік қан кетудің ауыр асқынуларына әкелетін клиникалық, модификацияланатын ятрогендік және ұйымдастырушылық факторларды жүйелеу, профилактика мен шұғыл басқарудың тиімді тәсілдерін талдау және Қазақстанның перинаталдық қызметі үшін басым бағыттарды айқындау.

Ғылыми жаңалығы. Шолудың ғылыми жаңалығы акушерлік қан кету мәселесін тек этиологиялық немесе фармакологиялық тұрғыдан емес, үш өзара байланысты деңгейде – клиникалық қауіп, модификацияланатын медициналық араласулар және перинаталдық ұйымның жүйелік дайындығы – біріктіріп қарастыруында. Осы синтез негізінде ауыр асқынулардың алдын алуға бағытталған көпдеңгейлі модель ұсынылады: тәуекелді ерте тану, негізсіз араласуларды шектеу, хаттамалық профилактика, қан жоғалтуды объективті бағалау, жедел командалық эскалация және near-miss нәтижелерін тұрақты аудиттеу.

Материалдар мен әдістер

Жұмыс нарративтік-аналитикалық әдеби шолу ретінде орындалды. Талдау бастапқы қолжазбада келтірілген 22 библиографиялық позицияға негізделді. Дереккөздер акушерлік және босанудан кейінгі қан кетудің эпидемиологиясын, этиологиясын, ана өлімін, near-miss жағдайларын, утеротоникалық профилактиканы, дәрілік және ятрогендік қауіп факторларын, трансфузиялық және шұғыл көмекті, сондай-ақ перинаталдық қызметті ұйымдастыру мәселелерін қамтыды.

Қосу критерийлері: акушерлік немесе босанудан кейінгі қан кетуге тікелей қатысты клиникалық ұсынымдар, көпорталықты және популяциялық зерттеулер, бақылаулық және рандомизацияланған зерттеулер, ана өлімі мен near-miss аудитіне арналған жарияланымдар, Қазақстан және басқа елдердегі перинаталдық көмектің ұйымдастырылуын сипаттайтын материалдар. Алып тастау критерийлері: мақсатты тақырыпқа тікелей қатысы жоқ материалдар және акушерлік қан кетудің профилактикасы, қаупі немесе клиникалық басқаруы туралы интерпретацияға үлес қоспайтын деректер.

Деректер төрт аналитикалық домен бойынша синтезделді: 1) этиология және бастапқы клиникалық қауіп; 2) профилактика және модификацияланатын ятрогендік факторлар; 3) қан кетуді ерте тану және шұғыл клиникалық жауап; 4) ұйымдық дайындық, ана өлімі және near-miss аудиті. Бастапқы қолжазбада толық іздеу стратегиясы, дерекқорлар, іздеу күні және PRISMA хаттамасы көрсетілмегендіктен, бұл жұмыс жүйелі шолу немесе мета-талдау ретінде жіктелмейді.

Нәтижелер

WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health зерттеуі 2010 жылғы мамырдан 2011 жылғы желтоқсанға дейін 28 елдің 352 медициналық ұйымында босанған 274 985 әйелдің деректерін қамтыды [11]. Утеротоникалық профилактика әйелдердің 95,3%-ында қолданылғанымен, босанудан кейінгі қан кету 1,2% жағдайда (n=3349) тіркелген. Қан кету дамыған жағдайлардың 92,7%-ында утеротоникалық ем қолданылған. Near-miss жағдайындағы 484 әйелдің 89,3%-ы және қан кетуге байланысты қайтыс болған 105 әйелдің 87,6%-ы утеротоникалық терапия алған. Бұл көрсеткіштер утеротониктердің тиімсіздігін емес, профилактикаға қарамастан ауыр қан кетудің қалдық қаупі сақталатынын және клиникалық эскалацияның маңызын көрсетеді.

Акушерлік қан кетуді басқару хаттамаларын жаңарту жөніндегі жарияланымдар стандартталған алгоритмдер мен әрекеттер реттілігінің маңызын көрсетеді [12]. Австралиядағы 2003–2011 жылдардағы популяциялық бақылауларда босанудан кейінгі қан кету жиілігі 6,1%-дан 8,3%-ға дейін, ал қан құюды қажет еткен жағдайлар 0,75%-дан 1,21%-ға дейін өскен. Сонымен қатар ауыр ана нәтижелерінің пропорционалды өспеуі ерте анықтау мен уақтылы емдеудің ықтимал әсерін көрсетеді.

Қазақстан үшін тарихи салыстырмалы контекст 2010–2015 жылдардағы ана өлімі коэффициенттерін қамтитын деректермен сипатталған [13]. Бұл көрсеткіштер қазіргі эпидемиологиялық жағдайды білдірмейді және тек сол кезеңдегі халықаралық айырмашылықтарды көрсету үшін қолданылады (кесте 1).

Кесте 1 – 2010 - 2015 жылдардағы ана өлімі коэффициенттерінің тарихи салыстырмалы деректері (100 000 тірі туғанға шаққанда) [13]

Ескерту: кестедегі көрсеткіштер тарихи кезеңге жатады және қазіргі ұлттық көрсеткіштер ретінде интерпретацияланбауы тиіс. Бастапқы кестедегі екінші «Ресей 12–14» жолы мәтіндік контекстке сәйкес «Қазақстан 12–14» деп редакциялық тұрғыдан түзетілді.

Ятрогендік және медициналық көмек үдерісіне байланысты модификацияланатын факторлар да маңызды. Босануды индукциялау немесе стимуляциялау, алдыңғы кесар тілігі және босану кезіндегі жатыр немесе жатыр мойны жарақаты босанудан кейінгі қан кету қаупімен байланысты факторлар ретінде сипатталған [14]. Бұл деректер акушерлік араласуларды нақты клиникалық көрсетілімдерге негіздеудің және босану кезіндегі қауіп факторларын жүйелі бағалаудың маңызын көрсетеді. 1798 әйелді қамтыған зерттеуде магний сульфатын қолдану жатыр атониясы және емдеуді қажет ететін босанудан кейінгі қан кетумен байланысты фактор ретінде көрсетілген [15]. Жүктілік пен босану кезеңіндегі дәрілік терапия, соның ішінде токолитикалық, спазмолитикалық және дезагреганттық әсерлер, клиникалық көрсетілімдер мен пайда–қауіп арақатынасын мұқият бағалауды талап етеді [16].

Босанудың үшінші кезеңінің ұзақтығы босанудан кейінгі қан кетудің маңызды клиникалық маркері болып табылады. Magann және әріптестері үшінші кезеңнің 10 минуттан артық созылуын қан кетудің жоғарылауымен байланыстырған (ОШ=6,45; 95% ДИ 2,73–22,84; p<0,001) [17]. Wandabwa және әріптестерінің ауыр босанудан кейінгі қан кетулерді салыстырған зерттеуінде ұзақ үшінші кезең үшін одан да жоғары байланыс көрсетілген (ОШ=49,1; 95% ДИ 8,8–342,8) [18].

Массивті қан жоғалту, геморрагиялық шок және ДИК-синдром дамығаннан кейінгі емге қарағанда, алдын алу мен ерте эскалация клиникалық және ресурстық тұрғыдан ұтымдырақ [19]. Болжам модельдері қауіп тобын анықтауға көмектескенімен, олар нақты клиникалық дайындық пен уақытылы араласуды алмастырмайды [19, 20]. Ана өлімінің қазіргі тенденцияларын және ауыр жағдайларды талдау ұйымдастырушылық себептердің де маңызын көрсетеді [21], ал near-miss жағдайларын стандартталған анықтау және талдау перинаталдық көмектің сапасын бағалаудың маңызды құралы болып табылады [22].

Талқылау

Жинақталған деректер акушерлік қан кетудің ауыр нәтижелері бір ғана этиологиялық фактордың салдары емес екенін көрсетеді. Жатыр атониясы, плацентарлық патология, жарақат және гемостаз бұзылыстары бастапқы клиникалық негізді қалыптастырғанымен, нақты нәтиже қан кетудің қаншалықты ерте танылғанына, қан жоғалтудың дұрыс бағаланғанына және ұйымның жедел жауап беру мүмкіндігіне тәуелді.

WHO Multicountry Survey нәтижелерін интерпретациялауда маңызды әдіснамалық мәселе бар: утеротониктерді профилактикалық немесе емдік қолданған әйелдер арасында қан кетудің болуы препараттардың тиімсіздігін өздігінен дәлелдемейді. Ауыр жағдайларда бірнеше утеротониктің қолданылуы, керісінше, клиникалық ауырлықпен және емнің эскалациясымен байланысты болуы мүмкін. Сондықтан бұл деректердің негізгі мағынасы – жоғары профилактикалық қамтуға қарамастан қалдық қауіптің сақталуы және келесі деңгейдегі жедел шараларға дайындық қажеттілігі.

Ятрогендік компонент клиникалық сапаны жақсарту үшін ерекше маңызды, өйткені ол ішінара модификацияланады. Негізсіз стимуляция, дәрілік жүктеме немесе стандарттан ауытқыған әрекеттерді азайту тек жеке дәрігердің білімін емес, клиникалық шешімдерді қолдайтын хаттамаларды, командалық коммуникацияны және тұрақты аудитті талап етеді.

Қазақстанға арналған ұйымдастырушылық қорытынды тарихи ана өлімі көрсеткіштерін жай салыстырудан гөрі маңыздырақ. Әртүрлі кезеңдердегі елдік коэффициенттер тікелей қазіргі жағдаймен салыстырылмауы тиіс. Практикалық тұрғыдан ана өлімінің абсолюттік деңгейінен бөлек, болдырмауға болатын факторлардың үлесін, massive hemorrhage хаттамасының орындалуын, қан компоненттерінің қолжетімділігін, эскалация уақытын және near-miss жағдайларынан алынған сабақтарды бағалау құндырақ.

Практикалық маңызы

Шолу негізінде перинаталдық ұйым үшін көпдеңгейлі профилактикалық модель ұсынылады: босануға дейінгі қауіп стратификациясы; ықтимал ятрогендік факторларды азайту; үшінші кезеңді мұқият бақылау; босанудан кейінгі қан жоғалтуды ерте және объективті бағалау; утеротоникалық және трансфузиялық дайындық; командалық эскалация алгоритмі; әрбір ауыр қан кету мен near-miss жағдайын кейінгі аудиттеу. Мұндай модель профилактиканы жекелеген процедуралар жиынтығынан ұйымдық қауіпсіздік жүйесіне айналдырады.

Кесте 2 – Акушерлік қан кетудің ауыр асқынуларын төмендетудің көпдеңгейлі моделі (авторлық синтез)

Ескерту: модель осы шолуда талданған деректерді клиникалық және ұйымдастырушылық деңгейлер бойынша біріктіру нәтижесінде ұсынылды.