Введение. Дивертикулом Ценкера называют мешковидное выпячивание задней стенки глоточно-пищеводного перехода, которое формируется за счет пролабирования слизистой и подслизистой оболочек через слабое место в мышечной пластинке. Этот дивертикул относится к приобретенным аномалиям строения пищевода и чаще всего локализуется на границе между глоткой и пищеводом, в области, известной как зона слабости Killian — пространство между дифференцированными мышцами глотки [1,2,8].

Дивертикул был впервые описан в 1769 году A. Ludlow, однако наиболее полное и системное исследование провел немецкий патологоанатом Фридрих Альберт фон Ценкер в 1877 г. В его честь это заболевание получило свое название — дивертикул Ценкера. Ценкер описал морфологические особенности дивертикула и предположил механизм его возникновения, связанный с нарушением координации мышц глоточно-пищеводного перехода [1,2,3].

Дивертикул Ценкера характеризуется наличием тела и узкого перешейка, через который его полость сообщается с просветом пищевода. Дивертикул Ценкера преимущественно выявляется у пациентов пожилого возраста, чаще всего в возрастной группе 70–80 лет [1]. По различным оценкам, распространенность этого заболевания среди населения колеблется от 0,01% до 0,11% [8], однако точные данные сложно получить, так как многие случаи протекают бессимптомно и остаются невыявленными. Мужчины страдают от дивертикула Ценкера примерно в два раза чаще, чем женщины [2, 12].

На ранних этапах развития дивертикула Ценкера заболевание часто протекает практически бессимптомно или с минимальными проявлениями. Пациенты могут испытывать ощущение першения и дискомфорта в горле, сухой кашель, который иногда принимается за симптомы воспалительных заболеваний зева или верхних дыхательных путей, что приводит к неверной терапии. Кроме того, возникают ощущения инородного тела, повышенное слюноотделение и эпизодические затруднения при глотании. По мере увеличения размера дивертикула клиническая картина становится более выраженной: появляются регулярные трудности с проглатыванием пищи и даже слюны, возможна регургитация непереваренной пищи, а также аспирация с попаданием содержимого в дыхательные пути, что чревато развитием воспалительных осложнений. Нередко пациенты жалуются на неприятный запах изо рта и приступы рвоты [1,8,9,17]. При дальнейшем прогрессировании болезни в области шеи можно прощупать мягкое, эластичное выпячивание, обычно слева, напоминающее зоб, которое при надавливании может издавать характерное урчащее звучание. Сдавление соседних анатомических структур приводит к развитию таких симптомов, как одышка, учащенное сердцебиение, набухание вен шеи и изменение голоса. Постоянное скопление пищи и ее разложение внутри дивертикула нередко приводит к воспалению слизистой оболочки - дивертикулиту, что может стать причиной появления эрозий и кровотечений [4,5]. В исследовании, опубликованном в журнале «Эндоскопическая хирургия» в 2020 году (Дробязгин и соавт., 2020), были проанализированы данные 31 пациента с дивертикулом Ценкера в возрасте от 36 до 83 лет (средний возраст — 45,7 года). Все пациенты предъявляли жалобы на дисфагию, которая встречалась у 100% больных независимо от размера дивертикула и длительности заболевания. При этом степень выраженности дисфагии не коррелировала с размерами дивертикула, поскольку пациенты с меньшими дивертикулами (менее 1,5 см - 9,7% случаев) нередко жаловались интенсивнее, чем пациенты с более крупными выпячиваниями [6]. Другими распространенными симптомами были саливация (100%), регургитация (80,6%), ощущение инородного тела в глотке (96,8%), чувство удушья при регургитации (77,4%) и задержка пищи в дивертикуле (90,3%). Размеры дивертикулов варьировали от менее 1,5 см до более 4,5 см, при этом у 32,3% пациентов выявлялись дивертикулы свыше 4,5 см [6]. Диагностический процесс при подозрении на дивертикул Ценкера основывается на сочетании клинических данных и инструментальных методов обследования. Ведущую роль занимает рентгеноскопическое исследование с использованием бариевой контрастной смеси, которое позволяет выявить характерные анатомические особенности дивертикула. На рентгеноскопии определяется мешковидное выпячивание задней стенки глоточно-пищеводного перехода, имеющее различную величину, чаще локализованное по левой стороне шеи. Размеры дивертикула варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Стенка выпячивания, как правило, лишена мышечной оболочки, что подтверждает его ложный характер и обуславливает отсутствие сращений с окружающими тканями [5,8,14]. Рентгеноскопия пищевода с контрастированием бариевой суспензией является золотым стандартом диагностики, так как позволяет не только визуализировать сам дивертикул, но и оценить его функциональное состояние - скорость прохождения контрастного вещества, наличие регургитации и степень нарушения пассажа пищи [8,9,12].

Важным дополнением служит эзофагогастродуоденоскопия, дающая возможность осмотреть слизистую оболочку дивертикула, исключить наличие осложнений — воспалительных изменений, язв или опухолей. Однако эндоскопия может быть затруднена из-за анатомических особенностей и риска травматизации стенки дивертикула [9]. В некоторых случаях для уточнения диагноза и исключения сопутствующей патологии применяются компьютерная томография и ультразвуковое исследование мягких тканей шеи [15]. Они особенно полезны при крупных дивертикулах или подозрении на осложнения. Лечение дивертикула Ценкера зависит от выраженности клинических проявлений, размеров дивертикула и наличия осложнений. В отсутствии симптомов или при небольших размерах выпячивания (менее 1 см) возможен консервативный подход, включающий диетические рекомендации и наблюдение. Однако большинство пациентов с выраженной дисфагией и регургитацией требуют хирургического вмешательства [12]. Основной целью оперативного лечения является устранение причины образования дивертикула - спазма крикофарингеальной мышцы - и ликвидация патологического выпячивания для восстановления нормального прохождения пищи. Современные хирургические методы включают как открытые, так и эндоскопические методы [3,4].

Современный подход к лечению дивертикула Ценкера основан преимущественно на хирургическом вмешательстве, направленном на устранение патологического выпячивания и нормализацию функции верхнего пищеводного сфинктера. В настоящее время применяются как открытые, так и эндоскопические методы лечения, выбор которых зависит от размера дивертикула, выраженности симптоматики и общего состояния пациента [7,10].

Традиционные открытые операции включают иссечение дивертикула с последующей миотомией крикофарингеальной мышцы, что способствует снижению внутрипищеводного давления и предотвращает рецидив заболевания [3,13].

Эндоскопические методики, приобретающие все большую популярность, позволяют проводить миотомию с использованием специализированных инструментов — эндоскопических степлеров, СО2-лазера, гармонического скальпеля или гибких эндоскопов, что значительно уменьшает травматичность вмешательства и ускоряет восстановительный период [4,7,11].

Также в последние годы отмечается внедрение роботизированных технологий, обеспечивающих высокую точность и безопасность процедур. Несмотря на разнообразие методик, основной целью остается эффективное устранение дивертикула и симптомов, с минимизацией риска осложнений и рецидивов [8,9].

Дивертикул Ценкера может сопровождаться рядом осложнений, среди которых наиболее частыми являются нарушение глотания (дисфагия) и регургитация непереваренной пищи, что нередко приводит к развитию аспирационной пневмонии. Воспаление дивертикула (дивертикулит) с последующим образованием эрозий и язв может привести к кровотечениям.        Более редкими, но тяжелыми осложнениями являются перфорация дивертикула, образование трахеопищеводного свища, а также паралич голосовых связок вследствие компрессии нервных структур. В редких случаях возможно развитие плоскоклеточного рака пищевода в области дивертикула. Без адекватного лечения симптомы прогрессируют, ухудшая качество жизни и повышая риск серьезных осложнений [16]. Современные хирургические и эндоскопические методы позволяют эффективно устранить патологию и значительно улучшить состояние пациентов. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный: восстанавливается нормальное глотание, снижается риск осложнений, а пациенты отмечают улучшение общего состояния и прибавку в весе [5,11,17].

Цель исследования. изучить клинические особенности, методы диагностики и результаты лечения дивертикула Ценкера на примере пациента с выраженной дисфагией.

Материалы и методы. Дизайн исследования и выбор клинического случая. Данное исследование представляет собой клинический анализ случая пациента 1954 года рождения, обратившегося с жалобами на длительную выраженную дисфагию, регургитацию пищи и значительную потерю массы тела. Тип исследования - описательное клиническое наблюдение с использованием инструментальных и эндоскопических методов диагностики, а также хирургического вмешательства с последующим наблюдением.

Критерии отбора клинического наблюдения. Случай был выбран для детального описания в связи с длительным анамнезом выраженной дисфагии и регургитации, значительной потерей массы тела, инструментально подтвержденным крупным дивертикулом Ценкера и наличием послеоперационного наблюдения.

Для изучения клинической картины и диагностики использовались следующие методы: сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенография пищевода с бариевым контрастированием, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгеноскопическое исследование позволило визуализировать размер, локализацию и функциональное состояние дивертикула [14]. Эндоскопия дала возможность оценить состояние слизистой оболочки, исключить воспалительные и опухолевые процессы.

После установления диагноза пациенту было выполнено хирургическое лечение - эндоскопическая миотомия крикофарингеальной мышцы с резекцией дивертикула. Послеоперационное наблюдение включало оценку динамики клинических симптомов, контрольное рентгенологическое исследование и эндоскопический контроль состояния пищевода.

Рисунок 1 - В шейном отделе пищевода по задней стенке определяется дивертикул больших размеров, содержащий слизь. Дальнейшее продвижение гастроскопа невозможно

Исходы и последующее наблюдение. Оценивали динамику дисфагии и способности к полноценному приему пищи, изменение массы тела, наличие послеоперационных осложнений, а также результаты контрольного рентгенологического и эндоскопического наблюдения.

Безопасность. В послеоперационном периоде регистрировали осложнения и иные нежелательные события, связанные с проведенным вмешательством.

Этика и информированное согласие. Методика лечения соответствовала современным стандартам и была одобрена этическим комитетом учреждения. Пациент дал информированное согласие на проведение лечения и участие в исследовании.

Результаты. Пациент 1954 года рождения более 30 лет страдал от выраженного нарушения глотания, сопровождавшегося частым застреванием пищи в области шеи и необходимостью механической помощи для ее продвижения. Отмечалась регулярная регургитация и эпизоды рвоты, за последние 2–3 года наблюдалась значительная потеря массы тела.

Пациент нормостенического телосложения, с признаками недостаточности питания. Кожные покровы бледные. Частота сердечных сокращений - 80 уд/мин, ритм правильный. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Функции кишечника и мочевыделительной системы не нарушены.

При осмотре область шеи визуально не деформирована в покое, однако после приема пищи определяется умеренное выпячивание в нижних отделах. Кожные покровы над образованием интактны, обычной окраски. Пальпация области выпячивания безболезненна, консистенция образования мягкоэластическая. Щитовидная железа не увеличена, подвижность гортани при глотании сохранена.

Показатели лабораторных исследований в пределах референсных значений.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлен крупный дивертикул Ценкера, заполненный слизью, из-за чего продвижение гастроскопа в пищевод оказалось невозможным (рисунок 1). При рентгенконтрастном исследовании пищевода: акт глотания не нарушен, структура элементов гортаноглотки сохранена. В глоточно-пищеводном переходе, больше по задней стенке отмечается свободное поступление контраста в мешковидное выпячивание с четкими контурами, размером 11,5х9,0х9,0см., контраст длительно задерживается в нем, в положении лежа свободно ретроградно поступает в ротовую полость и далее в пищевод. Пищевод свободно проходим на всем протяжении дистальнее входа в дивертикул, рельеф слизистой сохранен (рисунок 2).      

После проведения хирургического вмешательства по удалению дивертикула и миотомии крикофарингеальной мышцы в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Через три месяца после операции пациент сообщил о значительном улучшении состояния, восстановлении способности к полноценному приему пищи и прибавке массы тела на 10 кг.

            Рисунок 2 - Рентгенограмма пищевода с контрастированием. Крупный дивертикул Ценкера (11,5х9,0х9,0см) с задержкой контрастного вещества и признаками ретроградного заброса содержимого (прямая, боковая и косая проекция)