Толық мәтін

Кіріспе

Эпилепсия балалар мен жасөспірімдердегі ең жиі кездесетін созылмалы неврологиялық аурулардың бірі болып табылады. Эпилепсияға қарсы препараттар көптеген пациенттерде ұстамаларды бақылауға мүмкіндік бергенімен, науқастардың елеулі бөлігінде емге жауап жеткіліксіз болып қалады. Екі дұрыс таңдалған және адекватты дозада қолданылған препарат ұстамаларды тұрақты бақылауға мүмкіндік бермеген жағдайда дәріге төзімді эпилепсия туралы сөз болады; мұндай пациенттерде фармакологиялық емес емдеу тәсілдерін уақтылы қарастыру маңызды [1,2,7].

Кетогендік диеталық терапияның клиникалық қолданылу тарихы ұзақ. Май үлесі жоғары, көмірсуы шектелген тағамдық модель организмнің энергетикалық метаболизмін кетозға бағыттап, ми үшін баламалы энергия субстраттарын қалыптастырады. Фенитоин және кейінгі антиконвульсанттардың енгізілуінен кейін кетогендік диетаға қызығушылық азайғанымен, дәріге төзімді эпилепсияны емдеудегі рөлі кейін қайта бағаланды [1].

Қазіргі тәжірибеде кетогендік терапия бір ғана диетамен шектелмейді. Классикалық кетогендік диета, орта тізбекті триглицеридтерге негізделген диета, модификацияланған Аткинс диетасы және төмен гликемиялық индексті емдеу пациенттің жасына, эпилепсия синдромына, тамақтану мүмкіндігіне және емге бейімділігіне қарай таңдалуы мүмкін [6 - 11]. Диетаның тиімділігімен қатар қауіпсіздігі, ұзақ мерзімді көтерімділігі, отбасыға түсетін ұйымдастырушылық жүктеме және өмір сапасына ықпалы клиникалық шешім үшін маңызды.

Осы шолудың мақсаты – балалар мен жасөспірімдердегі дәріге төзімді эпилепсия кезінде кетогендік диеталық терапияның тиімділігі, қауіпсіздігі, негізгі нұсқалары мен қолдану ерекшеліктері туралы деректерді жүйелеу және оның өмір сапасына ықтимал әсерін сыни тұрғыдан бағалау.

Шолудың ғылыми жаңалығы және практикалық маңызы

Шолудың ғылыми үлесі кетогендік диетаны тек ұстамаларды азайтатын терапия ретінде емес, жасқа және эпилепсия фенотипіне бейімделетін кешенді емдеу стратегиясы ретінде қарастыруында. Тиімділік, диета түрін таңдау, қауіпсіздік, емге бейімділік және нейрокритикалық жағдайларда қолдану бір аналитикалық құрылымда салыстырылады. Сонымен қатар ұстама жиілігінің азаюын өмір сапасының тікелей жақсаруымен теңестіруге болмайтыны көрсетіледі: өмір сапасын валидтелген шкалалармен бағалайтын деректер шектеулі, сондықтан бұл нәтиже бөлек клиникалық соңғы нүкте ретінде қарастырылуы тиіс.

Шолу дизайны және дәлелдер базасы

Жұмыс құрылымдалған нарративтік шолу форматында орындалды. Талдауға қолжазбаның библиографиясында берілген 2015–2023 жылдары жарияланған 22 ғылыми дереккөз енгізілді. Олар клиникалық ұсынымдарды, жүйелі шолулар мен мета-талдауларды, рандомизацияланған бақыланатын зерттеулерді, проспективті және ретроспективті жұмыстарды, сондай-ақ клиникалық шолуларды қамтиды [1 - 22]. Дәлелдер эпилепсия кезіндегі кетогендік диеталық терапияға тікелей қатыстылығы бойынша тақырыптық тұрғыдан талданды.

Деректерді жүйелеу және синтездеу

Деректер келесі бағыттар бойынша топтастырылды: кетогендік диетаның негізгі нұсқалары және метаболикалық негіздері; дәріге төзімді эпилепсиядағы көрсетілімдер; әртүрлі жас топтары мен эпилепсия синдромдарындағы қолданылуы; ұстама жиілігіне әсері; қауіпсіздік пен көтерімділік; нейрокритикалық көмектегі қолдану; өмір сапасына ықтимал ықпал. Зерттеу дизайндары мен клиникалық соңғы нүктелердің айқын әртектілігіне байланысты мета-талдау жүргізілген жоқ. Жұмыс жүйелі шолу ретінде ұсынылмайды.

Бағаланатын клиникалық нәтижелер

Негізгі клиникалық нәтиже ұстама жиілігінің өзгеруі болды. Қосымша нәтижелер ретінде диетаны жалғастыру мүмкіндігі, жағымсыз әсерлер, жас пен синдромға байланысты таңдау ерекшеліктері, нейрокритикалық көмек жағдайындағы қолданылуы және күнделікті белсенділік пен отбасы жүктемесіне ықпал ететін факторлар қарастырылды. Өмір сапасы жеке нәтиже ретінде талданды; валидтелген арнайы шкалалар қолданылған деректер болмаған немесе жеткіліксіз болған жағдайда ұстама бақылауы өмір сапасының тікелей эквиваленті ретінде түсіндірілмеді.

Кетогендік диеталық терапияның түрлері және метаболикалық негіздері

Кетогендік диеталық терапия организмді глюкозаға тәуелді энергетикалық метаболизмнен май қышқылдарының тотығуы мен кетон денелерін түзуге бағыттайды. Көмірсулардың айқын шектелуі жағдайында бауырда ацетоацетат пен β-гидроксибутират түзіліп, олар ми үшін баламалы энергия көзіне айналады. Диетада баланың өсуі мен дамуын қамтамасыз ететін жеткілікті ақуыз сақталуы тиіс [8 - 11].

Классикалық кетогендік диета май үлесінің жоғары болуымен және ақуыз бен көмірсудың шектелуімен сипатталады. Клиникалық практикада майдың ақуыз бен көмірсудың жиынтық мөлшеріне қатынасы 4:1, 3:1 немесе 2:1 болуы мүмкін. Қатаңдық деңгейі жасқа, энергия қажеттілігіне және көтерімділікке қарай жеке таңдалады [4,11].

Модификацияланған Аткинс диетасы және төмен гликемиялық индексті емдеу классикалық диетаға қарағанда икемдірек. Олар тағам таңдауда еркіндік беріп, әсіресе үлкен жастағы балалар мен жасөспірімдерде ұзақ мерзімді ұстануды жеңілдетуі мүмкін [6–9]. Орта тізбекті триглицеридтерге негізделген диета кетогендік әлеуеті жоғары май қышқылдарын пайдалану арқылы ақуыз бен көмірсулар үлесін біршама кеңейтуге мүмкіндік береді [10].

Дәріге төзімді эпилепсиядағы клиникалық көрсетілімдер

Кетогендік диетаны тағайындаудың негізгі клиникалық жағдайы – екі дұрыс таңдалған және адекватты дозаланған эпилепсияға қарсы препаратқа қарамастан ұстамалардың тұрақты сақталуы. Халықаралық ұсынымдар КДТ-ны дәріге төзімділік анықталғаннан кейін негізсіз кешіктірмей қарастырудың маңызын көрсетеді [11,12].

КДТ кейбір эпилепсиялық және метаболикалық синдромдарда ерекше маңызға ие. GLUT1 тасымалдағышы тапшылығы және пируватдегидрогеназа кешенінің тапшылығы кезінде кетон денелері ми үшін баламалы энергия көзі болғандықтан, диеталық терапия патогенетикалық негізделген. Клиникалық тәжірибеде Вест, Леннокс–Гасто, Драве синдромдары, миоклониялық-астатикалық эпилепсия және басқа да дәріге төзімді фенотиптерде КДТ жиі қарастырылады [4,11].

Диетаны бастар алдында май қышқылдарының тотығуының тұқым қуалайтын бұзылыстарын және кетозды қауіпсіз көтеруге кедергі келтіретін метаболикалық жағдайларды жоққа шығару қажет. Нутритивтік мәртебені, бүйрек функциясын, өсу көрсеткіштерін және ықтимал дәрілік өзара әсерлерді бағалау қауіпсіз енгізудің міндетті бөлігі болып табылады [4,11].

Ұстама жиілігіне және клиникалық нәтижелерге әсері

Жинақталған дәлелдер кетогендік терапияның дәріге төзімді эпилепсиясы бар балалардың елеулі бөлігінде ұстама жиілігін кемінде 50%-ға төмендетуі мүмкін екенін көрсетеді. Модификацияланған Аткинс диетасы мен басқа диеталық нұсқаларды қамтитын мета-талдаулар және желілік мета-талдаулар әртүрлі тәсілдердің клиникалық тиімділігін растайды, бірақ зерттеулер арасында пациент құрамы, диета хаттамалары және бақылау ұзақтығы бойынша айырмашылықтар бар [6 - 8].

Рандомизацияланған зерттеулер КДТ-ның стандартты емге қосымша ретінде ұстама жиілігін төмендететінін көрсетті. Дәріге төзімді балалардағы бақыланатын зерттеулерде диеталық топтарда клиникалық маңызды жауап үлесі жоғары болған, алайда жағымсыз әсерлер мен емді тоқтату жағдайлары да тіркелген [21,22].

Кейбір ретроспективті және клиникалық шолулар ұзақ мерзімді жауаптың ықтимал сақталуын сипаттайды [1,20]. Сонымен бірге шолу деңгейіндегі деректерді бастапқы зерттеулердің нәтижесімен теңестірмеу және нақты әсер мөлшерін зерттеу дизайны мен популяциясына сәйкес интерпретациялау қажет.

Жас ерекшеліктері және эпилепсия синдромдары бойынша қолданылуы

Нәрестелер мен мектепке дейінгі жастағы балалар кетозға салыстырмалы түрде тез өтеді; бұл жаста классикалық кетогендік диета құрылымының болжамдылығы мен нутритивтік бақылау мүмкіндігі оның жиі таңдалуына ықпал етеді [4,11]. Үлкен жастағы балалар мен жасөспірімдерде модификацияланған Аткинс диетасы немесе төмен гликемиялық индексті емдеу күнделікті өмірге бейімделуді жеңілдетуі мүмкін [6 - 9].

Эпилепсия синдромына байланысты диетаның жауап деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Вест синдромы, Драве синдромы, Леннокс–Гасто синдромы және кейбір миоклониялық эпилепсияларда КДТ клиникалық тәжірибеде ертерек қарастырылады [11]. Ересек жасқа өткен пациенттерде диетаны жалғастыру немесе модификациялау жеке көтерімділік пен клиникалық жауапқа байланысты шешіледі [12,14 - 16].

Фокальды дәріге төзімді эпилепсияда хирургиялық ем мүмкіндігі әрқашан бөлек бағалануы тиіс. КДТ хирургиялық бағалауды алмастырмайды, бірақ операцияға дейінгі кезеңде немесе хирургиялық ем мүмкін болмаған жағдайда қосымша терапиялық стратегия ретінде қолданылуы мүмкін [11,16].

Қауіпсіздік, көтерімділік және емге бейімділік

Кетогендік диета медициналық бақылауды қажет ететін ем болып табылады. Ең жиі сипатталатын жағымсыз әсерлерге іш қату, жүрек айну, құсу, іш ауыруы, тәбеттің өзгеруі және басқа да асқазан-ішек бұзылыстары жатады [21,22]. Ұзақ мерзімді бақылауда микроэлементтер тапшылығының, липидтік профиль өзгерістерінің, өсу қарқынының баяулауының және бүйрек тастары сияқты асқынулардың қаупін ескеру қажет [4,11].

Қатаң тағамдық шектеулер пациент пен отбасы үшін елеулі күнделікті жүктеме тудыруы мүмкін. Сондықтан диетолог, невролог, педиатр және отбасының бірлескен жұмысы емге бейімділікті сақтау үшін маңызды. Қажет болған жағдайда кальций, D дәрумені және басқа микроэлементтермен толықтыру жеке нутритивтік бағалау негізінде жүргізіледі [4,11].

Диетаны таңдау кезінде тек ұстамаға әсер емес, оның орындалу күрделілігі де ескерілуі тиіс. Классикалық диетаның жоғары қатаңдығы кейбір пациенттерде тиімділікті арттыруы мүмкін, бірақ икемдірек режимдер ұзақ мерзімді ұстануды жақсарта алады [6 - 9].

Нейрокритикалық көмектегі кетогендік терапия

Рефрактерлі және суперрефрактерлі эпилепсиялық статус кезінде КДТ мамандандырылған нейрокритикалық көмек құрамында қолданылуы мүмкін. Терең седация, жоғары дозалы антиконвульсанттар және асқазан-ішек моторикасының төмендеуі энтеральды қоректендіруді қиындатқан жағдайда парентеральды кетогендік тәсілдер қарастырылады [17 - 19].

Бұл клиникалық жағдайда диетаны енгізу тәжірибелі мультидисциплинарлық команданы, метаболикалық мониторингті және дәрілік препараттар мен инфузиялық ерітінділердегі жасырын көмірсу көздерін бақылауды талап етеді. Қолда бар деректер перспективалы болғанымен, олар көбіне шағын сериялар мен клиникалық тәжірибеге негізделген, сондықтан әсерді жалпы педиатриялық популяцияға тікелей көшіру шектеулі [17 - 19].

Өмір сапасына ықпалы

Эпилепсиясы бар баланың өмір сапасы ұстама жиілігімен ғана анықталмайды. Оған когнитивтік және психомоторлық даму, дәрілік жүктеме, жанама әсерлер, мектепке немесе күнделікті белсенділікке қатысу, ұйқы, мінез-құлық және отбасының күтім жүктемесі әсер етеді. Сондықтан ұстамалардың азаюы өмір сапасын жақсартуға алғышарт болғанымен, бұл екі нәтиже өзара тең емес.

Қарастырылған жарияланымдардың көпшілігі негізгі соңғы нүкте ретінде ұстама жиілігін, жауап деңгейін немесе қауіпсіздікті бағалайды [6 - 8,21,22]. Өмір сапасын арнайы валидтелген құралдармен бағалайтын деректер аз болғандықтан, КДТ-ның өмір сапасына тікелей әсері туралы қорытынды сақтықпен берілуі тиіс.

Клиникалық тұрғыдан ең ықтимал оң әсер ұстама ауыртпалығы төмендеген, седативті дәрілік жүктеме азайған және баланың күнделікті белсенділігі жақсарған жағдайда байқалуы мүмкін. Сонымен қатар қатаң диетаны сақтау, тағам дайындаудың күрделілігі және тұрақты мониторинг кейбір отбасыларда терапиялық жүктемені арттыра алады. Сондықтан өмір сапасын бағалау болашақ зерттеулерде пациент пен отбасыға бағытталған стандартталған соңғы нүкте болуы тиіс.

Негізгі нәтижелерді интерпретациялау

Осы шолу КДТ-ның балалардағы дәріге төзімді эпилепсияны емдеуде клиникалық маңызы бар екенін көрсетеді. Ең тұрақты дәлел ұстама жиілігінің төмендеуіне қатысты; бұл нәтиже жүйелі шолуларда, мета-талдауларда және рандомизацияланған зерттеулерде қайталанады [6–8,21,22]. Сонымен бірге тиімділік барлық пациентте бірдей емес, ал нақты жауап эпилепсия синдромына, жасқа, диета нұсқасына, емді ұстануға және бірге қолданылатын терапияға байланысты.

Классикалық кетогендік диета мен икемдірек модификациялар арасында бір ғана әмбебап «ең жақсы» режим жоқ. Кіші жастағы балаларда классикалық тәсіл жиі негізді болса, жасөспірімдерде өмір салты мен ұзақ мерзімді бейімділік модификацияланған режимдерді таңдауға ықпал етуі мүмкін [4,6–11]. Сондықтан емнің тиімділігі ұстаманы бақылаумен қатар қауіпсіздік және терапиялық орындалу мүмкіндігімен теңгерілуі тиіс.

Қолда бар әдебиетте өмір сапасы көбіне жанама түрде, ұстама жиілігі мен клиникалық жағдайдың жақсаруы арқылы түсіндіріледі. Бұл тәсіл жеткіліксіз. КДТ-ның шынайы пациенттік пайдасын бағалау үшін нейрокогнитивтік функция, күнделікті белсенділік, ұйқы, психоәлеуметтік жағдай және отбасының күтім жүктемесі сияқты көрсеткіштерді тікелей өлшеу қажет.

Клиникалық маңызы

Практикалық тұрғыдан КДТ екі тиісті антиконвульсантқа жауап болмағаннан кейін ғана «соңғы шара» ретінде кешіктірілмеуі тиіс. Пациентті іріктеу кезінде эпилепсия синдромы, хирургиялық ем мүмкіндігі, метаболикалық қарсы көрсетілімдер, нутритивтік мәртебе және отбасының ем режимін сақтау мүмкіндігі кешенді бағалануы қажет [11]. Диетаны бастау және жалғастыру мультидисциплинарлық бақылаумен жүргізілгенде қауіпсіздік тәуекелдерін ерте анықтауға және емге бейімділікті жақсартуға мүмкіндік береді.

Шолудың күшті жақтары мен шектеулері

Шолудың күшті жағы – кетогендік диетаның әртүрлі нұсқаларын, клиникалық көрсетілімдерін, қауіпсіздігін, жас ерекшеліктерін және нейрокритикалық қолданылуын бір құрылымда салыстыруы. Сонымен қатар өмір сапасы мен ұстама бақылауының айырмашылығы арнайы көрсетіліп, пациентке бағытталған нәтижелердің маңызы айқындалды.

Негізгі шектеу – шолудың нарративтік сипаты және әдебиеттерді іздеу мен іріктеудің толық қайталанатын хаттамасының болмауы. Дереккөздер дизайны, популяциясы, диета хаттамалары және соңғы нүктелері бойынша айқын әртекті. Бірқатар жарияланымдар ересектерге немесе арнайы нейрокритикалық жағдайларға арналған, сондықтан олардың нәтижелерін жалпы педиатриялық популяцияға тікелей көшіруге болмайды [12–19]. Өмір сапасына арналған валидтелген шкалалармен алынған деректердің аздығы мақаланың негізгі тақырыбы бойынша себеп-салдарлық қорытынды жасау мүмкіндігін шектейді.

Осы шектеулерге байланысты нәтижелер КДТ-ның клиникалық рөлін дәлелдерге негізделген түрде сипаттайды, бірақ диетаның өмір сапасына тәуелсіз әсер мөлшерін анықтамайды.

Кетогендік диеталық терапия балалардағы дәріге төзімді эпилепсияны емдеудің маңызды фармакологиялық емес компоненті болып табылады. Жүйелі шолулар, мета-талдаулар және рандомизацияланған зерттеулер пациенттердің бір бөлігінде ұстама жиілігінің клиникалық маңызды төмендеуін көрсетеді [6 - 8,21,22].

Классикалық кетогендік диета, модификацияланған Аткинс диетасы, орта тізбекті триглицеридтерге негізделген диета және төмен гликемиялық индексті емдеу бір мақсатқа бағытталғанымен, олардың қатаңдығы, нутритивтік құрамы және күнделікті орындалу мүмкіндігі әртүрлі. Сондықтан режимді таңдау жасқа, эпилепсия синдромына, қауіпсіздік профиліне және отбасының мүмкіндіктеріне негізделуі тиіс.

КДТ-ның өмір сапасына ықпалы ықтимал клиникалық маңызға ие, бірақ бұл әсерді ұстама жиілігінің төмендеуімен автоматты түрде теңестіруге болмайды. Болашақ зерттеулер валидтелген өмір сапасы шкалаларын, нейрокогнитивтік нәтижелерді және отбасыға түсетін ем жүктемесін ұзақ мерзімді соңғы нүктелер ретінде қамтуы қажет.