Кіріспе

Болашақ медицина қызметкерлерін кәсіби қызметтің нақты жағдайларына дайындау, олардың дербес клиникалық ойлауын және кәсіби құзыреттілігін дамыту қазіргі медициналық білім берудің маңызды бағыттарының бірі болып табылады [1, с. 15]. Бұл міндет акушерлік тәжірибеде ерекше мәнге ие, өйткені жүкті әйелдердегі несеп жолдарының инфекциялары жиі кездесетін, антибиотиктерді тағайындауды қажет ететін және ана мен ұрық үшін қолайсыз салдарға әкелуі мүмкін жағдайлардың қатарына жатады.

Жүкті әйелдерде несеп жолдарының инфекцияларының даму қаупін алғашқы жүктілік, жүктіліктің 13–24 аптасы, несеп шығару жүйесінің созылмалы аурулары және анемия арттыруы мүмкін. Клиникалық тұрғыдан гестациялық пиелонефрит, симптомсыз бактериурия және инфекциямен байланысты акушерлік асқынулар, соның ішінде истмико-цервикалдық жеткіліксіздік пен мерзімінен бұрын босану қаупі ерекше назарды талап етеді [2, с 127]. Антибиотиктерді негізсіз тағайындау, әсіресе симптомсыз бактериурияны немесе қайталанатын инфекцияларды дұрыс бағаламау жағдайында, төзімді микроорганизмдердің іріктелуіне ықпал етуі мүмкін.

Зәрдің микробтық құрамын бағалау дәстүрлі культуралық әдістерден бастап молекулалық технологияларға дейінгі диагностикалық құралдарды қамтиды. Бұл тәсілдердің клиникалық маңызын дұрыс түсіндіру акушер-гинекологтың зертханалық деректерді бағалау құзыреттілігімен және антимикробтық препараттарды ұтымды қолдану қағидаттарымен тікелей байланысты.

Зерттеудің мақсаты – жүкті әйелдердегі несеп жолдарының инфекцияларының алдын алу және онымен байланысты акушерлік асқынулар қаупін төмендету тұрғысынан несептің микробтық пейзажын мониторингтеудің заманауи тәсілдерін, антимикробтық резистенттілік мәселесін және акушер-гинекологтардың клиникалық микробиология саласындағы білімін жетілдіру қажеттілігін сыни тұрғыдан талдау.

Ғылыми жаңалығы. Шолу несептің микробтық пейзажын, культуралық және молекулалық диагностика мүмкіндіктерін, антимикробтық резистенттілікті және акушер-гинекологтардың клиникалық құзыреттілігін біртұтас профилактикалық модель аясында қарастырады. Жүктілік кезіндегі инфекциялық асқынулардың алдын алуда зертхана мен клиницист арасындағы пәнаралық өзара әрекеттестіктің рөлі жүйеленіп, Қазақстан жағдайында микробиологиялық мониторингті жетілдірудің бағыттары айқындалады.

Материалдар мен әдістер

Жұмыс нарративтік-аналитикалық әдеби шолу ретінде орындалды. Жүкті әйелдердің несебін микробиологиялық зерттеу, несеп жолдарының инфекциялары, микробтық пейзаж, культуралық және молекулалық диагностика, хромогенді қоректік орталар, антимикробтық резистенттілік және ESKAPE-патогендер мәселелеріне арналған жарияланымдар талданды. Негізгі ақпараттық ресурстар ретінде NCBI (PubMed), Scopus, MEDLINE және Google Scholar қолданылды.

Қарастырылған әдебиеттердің хронологиялық ауқымы негізінен 2011–2024 жылдарды қамтыды; клиникалық маңызы сақталған іргелі немесе нормативтік дереккөздер уақыт шектеуіне қарамастан енгізілді. Іздеу кезінде pregnancy, urinary tract infection, urinary microbiome, urine culture, chromogenic media, antimicrobial resistance, ESKAPE және олардың орысша/қазақша баламалары пайдаланылды.

Қосу критерийлері: жүкті әйелдердегі несеп жолдарының инфекциялары немесе несеп микробтық құрамын сипаттайтын зерттеулер; бактериологиялық немесе молекулалық диагностика әдістерін бағалайтын жұмыстар; инфекциялық акушерлік асқынулар мен антимикробтық резистенттілікке қатысты деректер; толық мәтіні немесе жеткілікті библиографиялық ақпараты қолжетімді мақалалар, шолулар, ғылыми конференция материалдары және ресми есептер. Алып тастау критерийлері: жүктілікпен немесе несеп-жыныс жолдарының инфекцияларымен байланысы жоқ жарияланымдар; клиникалық немесе микробиологиялық дерек бермейтін материалдар; қайталанатын дереккөздер және мазмұны тақырыпқа сәйкес келмейтін жұмыстар.

Деректер сапалық синтез әдісімен топтастырылды: акушерлік қауіп факторлары, микробиологиялық мониторинг, қоздырғыштар құрылымы, диагностикалық технологиялар, антибиотиктерді қолдану және антимикробтық резистенттілік. Жарияланған ретроспективті микробиологиялық нәтижелер жаңа бастапқы зерттеу ретінде емес, осы шолу аясындағы екіншілік деректер ретінде талданды.

Нәтижелер

Жүктілікті жүргізуді ұйымдастыруда медициналық ақпарат алмасуды жеделдету, қауіп факторларын ерте анықтау және медициналық көмектің сапасы мен қауіпсіздігін арттыру маңызды. В.А. Савич және әріптестері жүкті әйелдерді бақылауға арналған цифрлық тәсілде құжат айналымын оңтайландыруды, медициналық ұйымдар деңгейлері арасында ақпарат қолжетімділігін қамтамасыз етуді және қолайсыз болжам факторларын уақытылы анықтауды ұсынады [3,  200 б].

Жүктілік кезіндегі инфекциялық асқынулар, соның ішінде қағанақ суының мерзімінен бұрын кетуі, несептің бактериологиялық зерттеуін динамикада жүргізудің маңызын арттырады. Мұндай зерттеу инфекцияны ерте анықтауға және ана мен ұрық үшін асқыну қаупін төмендетуге мүмкіндік береді [4, 8.]. Зертханалық диагностиканың ұзақтығы, құны және зертханалардың техникалық мүмкіндіктерінің әркелкілігі оның қолжетімділігін шектеуі мүмкін. Хориоамнионитке тән қызба мен лейкоцитоз сияқты клиникалық белгілердің микрофлора өсуімен қатар жүруі мүмкін екендігі динамикалық микробиологиялық бақылаудың қажеттілігін күшейтеді; ауыр акушерлік анамнез және көп жүктілік сияқты қауіп факторлары бар әйелдерге ерекше назар қажет [5, 72].

Микроорганизмдердің ағзадағы әртүрлі экологиялық қуыстар арасында транслокациясы инфекциялық процестің сипатына әсер етуі мүмкін. Эксперименттік деректерде E. coli-дің P. aeruginosa және S. aureus-пен ассоциациясы синергетикалық әсермен және генерализацияланған инфекцияның ауырлауымен сипатталған [6, 277 б]. Бұл мәліметтерді жүкті әйелдердің клиникалық жағдайына тікелей экстраполяциялау шектеулі болғанымен, микробтық қауымдастықтардың өзара әрекеттесуін ескеру қажеттігін көрсетеді.

Культуралық әдіс клиникалық микробиологияда қоздырғышты тірі күйінде бөліп алуға және оның қасиеттерін бағалауға мүмкіндік беретін негізгі диагностикалық тәсілдердің бірі болып қала береді [7, б 63]. Хромогенді қоректік орталар клиникалық уропатогендерді бір мезгілде ажыратуды жеңілдетіп, қосымша идентификациялық тестілердің бір бөлігін қысқартуы және зерттеу уақытын оңтайландыруы мүмкін [8, б 49].

Жарияланған ретроспективті деректерде 2017–2018 жылдардағы жүкті әйелдер мен босанған әйелдердің несеп үлгілерінен 544 штамм оқшауланған. Олардың 54,5%-ы хромогенді ортада анықталған; микробтық пейзаж құрылымында грамоң кокктар 49,3%, грамтеріс таяқшалар 46,6% құраған. Жетекші изоляттар E. faecalis – 45,6% (n=135) және E. coli – 43,6% (n=129) болған; P. aeruginosa 4,1% (n=12), ал S. aureus және K. pneumoniae 3,0% (n=9) деңгейінде анықталған [9, б. 20]. Бұл нәтижелер уропатогендердің құрылымын жергілікті деңгейде жүйелі бақылаудың маңызын көрсетеді.

Антибиотиктерді негізсіз тағайындау антимикробтық резистенттіліктің өсуіне ықпал ететін негізгі факторлардың бірі болып табылады. АҚШ-та жеке сақтандырылған 19 миллионнан астам балалар мен ересектерге амбулаториялық жағдайда тағайындалған антибиотиктердің елеулі бөлігі орынсыз немесе диагнозбен жеткілікті негізделмеген деп бағаланған [10, б. 364]. Антибиотикке төзімділік дамушы елдерде клиникалық және экономикалық ауыртпалықпен байланысты [11, б.12], ал CDC деректері антибиотикке төзімді микроорганизмдердің миллиондаған инфекцияларға және мыңдаған өлім жағдайларына себеп болатынын көрсеткен [12, б.1]. Ұзақ мерзімді болжамдар да антимикробтық резистенттіліктің жаһандық ауыртпалығы айтарлықтай өсуі мүмкін екенін көрсетеді [13, б. 1].

P. aeruginosa және A. baumannii сияқты микроорганизмдерде табиғи және жүре пайда болған резистенттілік механизмдерінің үйлесуі емдеуді күрделендіреді. Нозокомиалдық індеттер туралы жүйелі шолуларда осы қоздырғыштардың көпдәрілік төзімді штаммдарының клиникалық маңызы көрсетілген [15, 643; б. 16, б. 98].

2000–2015 жылдары әлемдік антибиотик тұтыну көлемінің 65%-ға өсуі, әсіресе табысы төмен және орта деңгейдегі елдердегі өсім, антимикробтық препараттарды ұтымды қолдану мәселесінің өзектілігін арттырды [17, б. 64]. Антимикробтық резистенттіліктің экономикалық салдары денсаулық сақтау шығындарымен ғана шектелмей, макроэкономикалық жоғалтуларға да әкелуі мүмкін [18, б1].

Acinetobacter spp. және Pseudomonas spp. үшін табиғи өткізгіштік кедергілері, эффлюкс жүйелері, β-лактамазалар және генетикалық детерминанттардың горизонтальды берілуі резистенттіліктің қалыптасуына ықпал етеді [19, б. 3]. ESKAPE-патогендерге қарсы жаңа антимикробтық стратегиялар әзірленіп жатқанымен, олардың клиникалық тиімділігі мен қолжетімділігі тұрақты бағалауды талап етеді [20, б. 697].

Талқылау

Әдеби деректерді біріктіре талдау жүкті әйелдердің несеп жолдарының инфекцияларын басқаруда тек қоздырғышты анықтау жеткіліксіз екенін көрсетеді. Микробиологиялық нәтижелерді клиникалық симптомдармен, жүктілік мерзімімен, акушерлік анамнезбен, антибиотик қабылдау тарихымен және жергілікті резистенттілік үлгілерімен бірге бағалау қажет.

«Несеп микробиомы» ұғымы культуралық зерттеу нәтижелерінен кең мағынаға ие. Классикалық бактериологиялық әдіс клиникалық маңызы бар тірі микроорганизмдерді анықтауда практикалық құндылығын сақтайды, бірақ культураға тәуелсіз молекулалық әдістер төмен мөлшердегі және өсірілуі қиын микроорганизмдерді сипаттауға мүмкіндік береді. Сондықтан культуралық «микробтық пейзаж» бен молекулалық «микробиом» ұғымдарын теңестіру әдіснамалық тұрғыдан дұрыс емес.

Шолуда келтірілген микробиологиялық құрылымда E. faecalis пен E. coli-дің басымдығы жергілікті деректердің клиникалық маңызын көрсетеді. Дегенмен бір орталықтың немесе шектеулі кезеңнің нәтижелері барлық жүкті әйелдер популяциясына тікелей таратыла алмайды. Аймақтық эпидемиологияны, антибиотиктерді қолдану тәжірибесін және зертханалық әдістер айырмашылығын ескеру қажет.

Практикалық маңызы. Акушер-гинекологтардың клиникалық микробиология бойынша білімін жетілдіру бактериологиялық нәтижелерді дұрыс интерпретациялауға, симптомсыз бактериурия мен клиникалық маңызы бар инфекцияны ажыратуға, антибиотиктерді негізсіз тағайындауды азайтуға және зертхана мамандарымен тиімді коммуникацияға ықпал етуі мүмкін.

Зерттеудің шектеулері. Шолу нарративтік сипатта және жүйелі шолуға тән PRISMA хаттамасы, алдын ала тіркелген протокол немесе мета-талдау қолданылған жоқ. Қамтылған дереккөздердің бір бөлігі ескі, әдіснамалық дизайны әркелкі және жүктілік кезіндегі несеп микробиомын молекулалық әдістермен тікелей бағаламайды. Кейбір деректер эксперименттік модельдерден немесе жалпы популяциядағы антимикробтық резистенттілік зерттеулерінен алынған, сондықтан оларды жүкті әйелдерге экстраполяциялау кезінде сақтық қажет.

Зерттеу перспективалары. Болашақ зерттеулерде жүкті әйелдердің әр триместріндегі несеп микробиомын культуралық және молекулалық әдістерді біріктіре отырып проспективті бағалау, микробтық профильді акушерлік нәтижелермен байланыстыру, жергілікті антибиотикорезистенттілік карталарын құру және клиникалық шешім алгоритмдерінің тиімділігін бағалау қажет.

Қорытынды

Жүкті әйелдердің несеп үлгілеріндегі микробтық пейзажды жүйелі мониторингтеу урогениталды инфекцияларды ерте анықтау, акушерлік асқынулардың алдын алу және антимикробтық терапияны негіздеу үшін маңызды. Культуралық зерттеу клиникалық тәжірибеде өзектілігін сақтайды, алайда несеп микробиомын толық сипаттау үшін оны молекулалық әдістермен толықтыру қажет.

Инфекцияны басқарудың тиімділігі зертханалық диагностика сапасына ғана емес, акушер-гинекологтардың микробиологиялық нәтижелерді дұрыс түсіндіруіне, антибиотиктерді ұтымды қолдануына және зертхана мамандарымен пәнаралық өзара әрекеттестігіне тәуелді. Қазақстан жағдайында стандартталған мониторинг алгоритмдерін, жергілікті резистенттілік деректерін және клиникалық микробиология бойынша үздіксіз білім беруді біріктіру ана мен ұрық қауіпсіздігін арттыруға бағытталған перспективалы тәсіл болып табылады.