Полный текст

Для каждой группы психосоциальных факторов сопоставлялись результаты исследований различного дизайна: кросс-секционных, исследований «случай-контроль», проспективных когортных исследований и метаанализов. Оценивались согласованность полученных результатов и наличие противоречий между отдельными работами. При расхождении результатов учитывались возможные причины, отмеченные авторами исследований, включая различия в диагностических критериях, используемых инструментах оценки, объеме выборок и продолжительности наблюдения. Результаты кросс-секционных исследований и исследований «случай-контроль» рассматривались как свидетельство наличия ассоциаций без возможности достоверно установить их временную последовательность и причинно-следственный характер. Данные проспективных когортных исследований и метаанализов оценивались с учетом возможности определения направленности выявленных взаимосвязей.

Результаты:

Хронический психосоциальный стресс

Роль хронического психосоциального стресса как участника патогенеза СД2 и его осложнений обсуждается в нескольких источниках, преимущественно описательного и концептуального характера. В исследовании на выборке из 150 больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы, было отмечено, что около 60% пациентов связывали начало заболевания с перенесенной тяжелой психической травмой, а еще 30% - с длительным психическим переживанием в связи с неблагоприятной обстановкой дома или на работе; у большинства обследованных выявлялись признаки психологического стресса (повышенные тревога, депрессия, невротизация, высокий индекс вегетативного напряжения), низкая стрессоустойчивость и преобладание деструктивных копинг-стратегий по данным теста Ю. Щербатых [7]. Однако эти данные являются описательными, представлены в процентах без статистической проверки значимости различий и получены на выборке пациентов с уже развившимся тяжелым осложнением диабета, что не позволяет судить о роли стресса именно в формировании СД2, а не в его последующем декомпенсированном течении.

В доступных клинических публикациях стрессовые и эмоциональные факторы рассматривались преимущественно в связи с течением уже диагностированного сахарного диабета 2 типа. Данные об их самостоятельном влиянии на возникновение заболевания ограничены; обсуждение возможных механизмов следует рассматривать как гипотезу, а не доказанную причинную связь [6, 7, 31].

Биопсихосоциальный подход позволяет рассматривать стрессовые реакции наряду с метаболическими, поведенческими и социальными факторами. Однако концептуальные модели не следует представлять как доказательство самостоятельной причинной роли стресса в возникновении СД2 [6, 7].

Депрессия и депрессивная симптоматика.

Депрессия - наиболее широко и разносторонне изученный психосоциальный фактор в отношении СД2 среди проанализированных источников, представленный как в оригинальных клинических исследованиях, так и в крупных метаанализах и популяционных когортных работах, что позволяет провести наиболее содержательный межисследовательский синтез именно по этому направлению.

Связь депрессии и риска развития СД2 в проспективном плане количественно охарактеризована в двух независимых метаанализах продольных когортных исследований. Метаанализ 9 когортных исследований показал объединенный относительный риск (RR) развития СД2 у лиц с депрессией, равный 1,37 (95% ДИ 1,14-1,63) в модели случайных эффектов, что соответствует примерно 37%-ному повышению риска; подгрупповой анализ показал, что RR был выше в исследованиях с контролем недиагностированного диабета на исходном уровне (RR=1,51 против 1,32 без такого контроля), что свидетельствует против гипотезы, что связь объясняется исключительно наличием у части «депрессивных» участников уже недиагностированного диабета на момент включения [38]. Более крупный по числу первичных исследований метаанализ (13 исследований, 6916 случаев инцидентного диабета) получил близкую по направлению, но количественно более выраженную оценку: RR=1,60 (95% ДИ 1,37-1,88) для развития СД2 при исходной депрессии, тогда как обратная связь («СД2 предсказывает депрессию») была выражена слабее - RR=1,15 (95% ДИ 1,02-1,30) [39]. В этом же метаанализе показано, что связь «депрессия→СД2» была устойчивой в чувствительном анализе (при исключении исследований с наблюдением ≤5 лет RR оставался значимым - 1,64, 95% ДИ 1,34-2,00), тогда как связь «СД2→депрессия» после аналогичного исключения теряла статистическую значимость (RR=1,09, 95% ДИ 0,96-1,25), что указывает на асимметрию доказательной базы в пользу более устойчивой прогностической роли депрессии в отношении последующего диабета, нежели наоборот [39].

Двунаправленный характер связи и ее возрастную и половую специфичность демонстрирует крупное популяционное когортное исследование на данных страховой базы Тайваня (по 16 957 пар «случай-контроль» для направления «диабет→депрессия» и по 5847 пар для направления «депрессия→диабет»): скорректированный HR для развития депрессии у больных СД2 составил 1,43 (95% ДИ 1,16-1,77), тогда как для развития СД2 у лиц с депрессией - 2,02 (95% ДИ 1,80-2,27), то есть в этой когорте, как и в приведенных выше метаанализах, связь «депрессия→СД2» оказалась количественно более выраженной [11]. Существенно, что в этом же исследовании обе ассоциации были наиболее выраженными среди лиц моложе 35-45 лет (например, HR=3,50 для женщин моложе 35 лет в направлении «депрессия→диабет») и статистически незначимыми в старших возрастных группах, а после поправки на частоту обращений за медицинской помощью (учет эффекта более частого выявления сопутствующего диагноза, т.н. surveillance bias) величина обеих ассоциаций закономерно снижалась, хотя оставалась значимой [11]. Половые различия в силе ассоциации в этом исследовании статистически не подтвердились (тест на взаимодействие «пол×диабет» и «пол×депрессия» был незначим), хотя точечные оценки у женщин были несколько выше [11]; в метаанализе Knol с соавт. половые различия отдельно не анализировались, тогда как в метаанализе Mezuk с соавт. отмечалось, что связь была статистически значимой у мужчин (RR=1,57) и незначимой у женщин (RR=1,26, 95% ДИ 0,95-1,67) - то есть данные о модифицирующей роли пола между источниками расходятся.

Российские клинические и обзорные источники в целом согласуются с направлением связи, показанным в метаанализах, однако представляют преимущественно данные о распространенности коморбидной депрессии у уже диагностированных больных СД2, а не о проспективном риске. По разным источникам, распространенность депрессии у больных СД2 варьирует в широких пределах - от 8,5-27,3% при диагностике клиническим интервью психиатра до 21,8-60,0% по данным скрининговых шкал [28]; в отдельных клинических выборках депрессивные расстройства выявлялись у 40,4-45,6% обследованных больных СД2 [24], у 40,2% [13] и у 75% пациентов с впервые выявленным СД2 [32]. При сопоставлении СД1 и СД2 в одном из исследований суммарная частота депрессивных расстройств была выше при СД2 (42,5%), чем при СД1 (27%, р<0,04) [13], что в целом согласуется с данными других источников о более высокой психиатрической коморбидности при СД2 по сравнению с СД1 [27]. Данные о взаимосвязи депрессии с осложнениями диабета и метаболическим контролем остаются неоднородными; обзор распространенности коморбидной депрессии не позволяет сделать вывод о причинной роли осложнений [24, 28].

Отдельного внимания заслуживают данные о связи депрессии с гликемическим контролем: в одних источниках указывается на статистически значимую связь депрессии с более высоким уровнем HbA1c (например, 8,2 против 6,7%, р<0,001, со ссылкой на первичное исследование) [26], тогда как в обзорной работе того же направления отдельно отмечается, что «в ряде исследований не выявлено связи между уровнем гликированного гемоглобина и тяжестью депрессии», а в одном из цитируемых исследований пациенты с HbA1c<7% чаще, а не реже, имели аффективные расстройства по сравнению с пациентами с плохим контролем [28]; аналогичное отсутствие связи между наличием депрессии и HbA1c в собственных клинических выборках (n=300 и n=100 больных СД2) отмечено в обзорно-клинической статье, посвященной нетяжелым психическим расстройствам при СД [27]. Таким образом, связь депрессии с гликемическим контролем в рассмотренных источниках непоследовательна.

Депрессия в сочетании с кардиометаболическими нарушениями рассматривается отдельно в проспективном когортном исследовании на выборке пожилых лиц (English Longitudinal Study of Ageing, n=4454, период наблюдения 106 месяцев): изолированно высокие депрессивные симптомы по CES-D не были статистически значимо ассоциированы с повышенным риском развития диабета (HR=1,29, 95% ДИ 0,63-2,64), тогда как сочетание высоких депрессивных симптомов с кардиометаболическими нарушениями (артериальное давление, воспаление, липидный профиль, центральное ожирение) было ассоциировано с максимальным риском (HR=5,56, 95% ДИ 3,45-8,94) [22]. Этот результат - единственный среди рассмотренных источников, прямо указывающий на то, что депрессивная симптоматика сама по себе может быть недостаточным фактором риска СД2 при отсутствии сопутствующих кардиометаболических нарушений, и подчеркивающий важность рассмотрения психосоциальных факторов не изолированно, а в сочетании с биологическими маркерами риска.

Тревожные расстройства и личностная тревожность.

Тревога представлена в проанализированных источниках как один из наиболее часто выявляемых психологических феноменов при СД2, однако количественная оценка ее проспективной роли в развитии заболевания (в отличие от депрессии) содержится лишь в одном источнике. В 15-летнем проспективном когортном исследовании в рамках международного проекта HAPIEE на выборке 725 мужчин 45-69 лет (Новосибирск) высокий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера был ассоциирован с повышением относительного риска развития СД2 за 15-летний период наблюдения в 1,60 раза (95% ДИ 1,08-3,73) в однофакторном анализе и в 1,90 раза (95% ДИ 1,07-3,50) - в многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса, взаимно скорректированной с нарушением сна; при этом ассоциация была статистически незначимой при более коротких сроках наблюдения (5 и 10 лет) [12]. Это исследование - единственное среди рассмотренных, позволяющее с уверенностью говорить о независимом вкладе личностной тревожности в проспективный риск развития СД2 у мужчин, поскольку остальные источники, затрагивающие тревожность, представляют собой кросс-секционные исследования на выборках уже диагностированных больных.

В клинических кросс-секционных исследованиях тревожные расстройства и повышенный уровень тревожности выявляются у больных СД2 с высокой частотой - от 59% [24] до 100% [23, 20], при этом клинически значимые тревожные расстройства по данным одного из источников отмечены у 57,4% обследованных [24], а в структурированном психиатрическом обследовании стационарных больных генерализованное тревожное расстройство при СД2 выявлялось значимо чаще, чем при СД1 (22,4% против 9,3%), тогда как специфические фобии (инъекций, гипогликемий), напротив, были более чем в 8 раз чаще характерны для СД1 (14,8% против 1,7% при СД2, р<0,01) [13]. Выраженность тревожности в кросс-секционных исследованиях связана с тяжестью и длительностью заболевания: показано нарастание ситуативной и личностной тревожности, а также общего уровня тревоги по тесту Тейлора пропорционально стадии/тяжести СД [33], а также более выраженная тревожность при сочетании СД2 с цереброваскулярной болезнью по сравнению с изолированным СД2 (57,2±0,9 против 52,4±1,2 балла по шкале Спилбергера, р<0,01) [20]. В то же время статистически значимой связи между уровнем тревожности и гликированным гемоглобином в одном из клинико-психодинамических исследований выявлено не было в явном виде как отдельный незначимый результат, хотя корреляции силы нервных процессов с показателями гликемии были показаны [15].

Тип личности, отношение к болезни и личностные особенности.

Отдельная группа источников посвящена изучению типологических личностных характеристик и субъективного отношения к болезни как психосоциальных коррелятов СД2. В кросс-секционном исследовании на выборке 143 больных СД2 с атеросклерозом различной локализации дистрессорный тип личности Д (по опроснику DS-14) выявлен у 18,9% пациентов; его наличие было статистически значимо ассоциировано с более высокими показателями тревожности и депрессии, сниженным качеством жизни по всем субшкалам SF-36 (p<0,001 по каждой), а также с существенно большей распространенностью мультифокального атеросклероза (92,6% против 33,6% без типа Д) и поражения трех и более артериальных бассейнов (40,7% против 6,9%, p<0,05) [14]. При этом уровень HbA1c между группами с типом Д и без него значимо не различался (р=0,858), как и фракция выброса левого желудочка, размер левого предсердия и ряд других сердечно-сосудистых параметров [14], - то есть тип личности Д был связан с психоэмоциональным статусом и распространенностью атеросклероза, но не с показателями компенсации углеводного обмена. Авторы этого исследования прямо указывают на кросс-секционный характер работы как на ограничение, не позволяющее судить о влиянии типа Д на развитие или прогрессирование сосудистых осложнений СД2 [14].

Внутренняя картина болезни и типы отношения к болезни изучались в нескольких клинико-психологических исследованиях. При сопоставлении больных СД1 и СД2 показано, что при СД2 достоверно чаще выявляется гипернозогнозия (переоценка тяжести болезни, коррелирующая с длительностью заболевания, r=0,33), с преобладанием тревожного и неврастенического типов отношения к болезни, тогда как при СД1 чаще наблюдались анозогнозический и гармонический типы; гипернозогнозические типы коррелировали с высокой личностной тревожностью и преобладанием тормозных нервных процессов [15]. В другом сравнительном исследовании пациентов с СД1 и СД2 на инсулинотерапии показано, что у больных СД2 достоверно выше показатели сенситивного отношения к болезни и ниже - меланхолического (p=0,035 и p=0,008 соответственно), причем более негативное отношение к болезни было ассоциировано со снижением качества жизни по SF-36 и повышением тревоги/депрессии независимо от типа диабета, тогда как прямой линейной связи отношения к болезни с уровнем HbA1c выявлено не было [16]. Описательное исследование внутренней картины болезни пациентов с СД2 без формализованной статистической обработки данных показало преобладание гипонозогнозии (неадекватно спокойного отношения к болезни) в сочетании с высоким уровнем неосознаваемой тревоги и эргопатическим типом отношения («уход от болезни в работу») [5]. Психоэмоциональный личностный профиль по методике СМОЛ у больных СД2 (в отличие от СД1) характеризовался достоверным повышением по шкалам депрессии, ипохондрии и истерии при отсутствии повышения по шкалам психопатии и гипомании, а уровень тревожности по шкале Тейлора у больных СД1 в этом исследовании оказался парадоксально выше, чем у больных СД2 (различие статистически значимо, р<0,05) - при этом различий в уровне депрессии по полу выявлено не было (р>0,05) [34]. Эмоциональные факторы (тревога, депрессия, дистресс, соматизация) и их гендерная специфика рассматривались также в исследовании больных с впервые выявленным СД2 и лиц, перенесших инфаркт миокарда, где показаны достоверные половые различия по ряду шкал SCL-90-R (соматизация, межличностная тревожность, фобии), но исследование объединяло две разные нозологии, что ограничивает его специфичность для темы формирования именно СД2 [32].

Социально-экономические факторы, образование, приверженность лечению.

Социально-экономические характеристики представлены в источниках преимущественно в контексте приверженности лечению и модификации образа жизни, а не непосредственно риска формирования СД2. В кросс-секционном анкетном исследовании 434 пациентов с сахарным диабетом (СД1 и СД2) низкий уровень приверженности к модификации образа жизни выявлен у 47,70% (95% ДИ 43,03-52,40%) респондентов; статистически значимые ассоциации с приверженностью показаны для типа диабета (χ²=245,513, p<0,0001), возраста (χ²=97,177, p<0,001, приверженность выше у более молодых), длительности заболевания (χ²=21,579, p=0,006), уровня знаний о диабете (χ²=27,370, p<0,001), посещения школ диабета (χ²=30,681, p<0,001) и использования дистанционных форм взаимодействия с врачом (χ²=41,548, p<0,001) [18]. При этом в том же исследовании пол (p=0,130), курение (p=0,093), наличие сопутствующих заболеваний (p=0,065), осложнений диабета (p=0,764), уровень физической активности (p=0,446) и ИМТ (p=0,069) не показали статистически значимой связи с приверженностью - то есть сама по себе выраженность биомедицинских факторов риска не повышала приверженность образу жизни, в отличие от информированности и организационных факторов доступа к медицинской помощи [18].

В отдельном кросс-секционном социологическом исследовании (100 респондентов, 76 из которых - с установленным СД2) показано, что для пациентов с СД2, по сравнению с лицами без диабета, было характерно более редкое ежедневное употребление свежих овощей и фруктов (14,5% против 70,8%, p<0,001) и меньшая продолжительность физической активности (p=0,001), тогда как статистически значимых различий между группами по самооценке уровня стресса (p=0,246), использованию техник управления стрессом (p=0,640) и наличию проблем со сном (p=0,196) обнаружено не было [35]; авторы также не выявили значимых различий по ИМТ, окружности талии и уровню образования между группами [35]. Эти данные - единственные среди рассмотренных источников, где стресс и нарушения сна оценивались количественно как потенциальные различающие факторы между больными СД2 и лицами без диабета в одной и той же выборке и не показали значимых различий, что контрастирует с проспективными данными исследования HAPIEE, где именно эти факторы предсказывали заболеваемость СД2 [12] - расхождение может объясняться принципиально разными дизайнами (кросс-секционное сопоставление уже болеющих и здоровых против проспективного наблюдения за изначально здоровыми лицами) и небольшим объемом выборки в социологическом исследовании (n=100).

Отдельное исследование психологических рисков социально значимых заболеваний у пенсионеров (n=525) с применением многофакторного регрессионного анализа показало, что для эндокринологических заболеваний (в основном сахарного диабета) статистически значимыми протективными факторами в однофакторном анализе были уровень образования (p=0,024), наличие карьерного роста (p=0,00019) и профессиональная принадлежность к типу «человек-природа» (p=0,056), а факторами риска - курение (p=0,007), переедание (p=0,044) и агрессивность (p=0,006); однако при переходе к многофакторной модели с учетом взаимодействия факторов значимыми предикторами остались только агрессивность (повышает риск) и профессиональные характеристики - карьера и тип «человек-природа» (снижают риск), тогда как курение, переедание, объект заботы и уровень образования утратили самостоятельную значимость после включения в модель взаимодействия [17]. Этот результат методологически значим для обзора в целом, поскольку прямо иллюстрирует феномен, когда фактор, значимый при однофакторном анализе, теряет значимость в многофакторной модели - методологическое предостережение, применимое и к интерпретации многих других однофакторных ассоциаций, представленных в рассмотренных источниках.

Пищевое поведение, диабетический дистресс и копинг-стратегии.

Аналитический обзор, посвященный роли психологических факторов в нарушении режима питания при СД2, обобщает (без представления собственных количественных данных) сведения о связи тревожности, депрессии, хронического стресса и диабетического дистресса с эмоциональным (компенсаторным) перееданием и нестабильным гликемическим контролем, а также о роли локуса контроля, самоэффективности и копинг-стратегий (адаптивных - планирование, поиск поддержки, и неадаптивных - избегание, отрицание) в приверженности диетическим рекомендациям [21]. В этом источнике указывается, что до 25-30% пациентов, по данным цитируемых работ, имеют клинически значимые признаки переедания, а социальная изоляция ассоциирована с более частыми пищевыми нарушениями, тогда как социальная поддержка (группы взаимопомощи) улучшает пищевой самоконтроль [21]. Поскольку данный источник является вторичным обзором, пересказывающим результаты других публикаций без указания статистических показателей первичных исследований, его данные не могут быть отнесены к самостоятельным доказательствам, а рассматриваются как согласующиеся с общим направлением связи психоэмоционального состояния и пищевого поведения при СД2, показанным в других, более строгих по дизайну источниках.

Более широкий обзор психосоциальных аспектов сахарного диабета (объединяющий СД1 и СД2 без разделения выборок) на основании международного исследования DAWN Study (5000 пациентов и 3000 медработников в 13 странах) приводит данные, согласно которым 41% пациентов с диабетом имели признаки неудовлетворительного психосоциального благополучия, но лишь 10% из них получали психологическую помощь; в этом же источнике diabetes distress описывается как недостаточно признаваемое, но клинически значимое аффективное состояние, требующее регулярного скрининга [36].

Качество жизни и нейровегетативные корреляты.

Снижение качества жизни (по опроснику SF-36) у больных СД2 по сравнению со здоровыми лицами документировано в нескольких кросс-секционных исследованиях с высокой степенью согласованности направления эффекта. В сравнительном исследовании больных СД1, СД2 и здоровых лиц показатели физического компонента здоровья у больных СД2 были почти вдвое ниже, чем в контроле (37,6±3,8 против 78,7±3,8 балла, р<0,001), так же как показатели ролевого физического функционирования, боли, общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здоровья (р<0,001 по каждой шкале) [19]. Аналогичные результаты получены при сопоставлении больных СД2 с цереброваскулярной болезнью и без нее: наличие цереброваскулярной патологии было ассоциировано с дополнительным существенным снижением качества жизни, особенно по шкалам физического функционирования (35,6±2,5 против 58,7±4,8 балла, р<0,01) и витальности (27,9±1,6 против 37,7±3,9, р<0,01), с отрицательными корреляциями качества жизни с выраженностью депрессии и тревожности (коэффициенты корреляции от r=-0,3 до r=-0,6) [20]. Показатели качества жизни также статистически значимо ниже у больных СД2 с типом личности Д по сравнению с больными без этого типа личности по всем субшкалам SF-36 (p<0,001) [14]. Во всех указанных исследованиях снижение качества жизни зафиксировано у уже болеющих СД2 в сопоставлении со здоровыми лицами или между клиническими подгруппами, что делает эти данные информативными в отношении бремени болезни и ее психосоциальных последствий, но не позволяет использовать их для выводов о роли качества жизни как предиктора развития СД2.

Гипогликемические состояния и психосоциальные реакции на лечение.

Обзор, посвященный церебральным, когнитивным и психосоциальным аспектам гипогликемических состояний при СД2, обобщает данные о том, что частота и тяжесть гипогликемии ассоциированы с психологическим стрессом и эмоциональной реакцией как самого пациента, так и его родственников: по цитируемым в обзоре данным, 44,6% (диапазон по разным выборкам 31,8-63,0%) родственников больных отмечали отрицательное влияние болезни близкого человека на собственное эмоциональное благополучие, а 61,3% - испытывали беспокойство по поводу гипогликемии [37]. Страх тяжелой гипогликемии описывается как существенное препятствие для достижения целевых показателей гликемического контроля [37]. Приведенные в этом обзоре количественные показатели риска (например, повышение риска деменции при СД2 - ОР 2,34, 95% ДИ 1,86-2,94; риска сердечно-сосудистой смерти при гипогликемии - ОР 2,11, 95% ДИ 1,55-2,87) относятся преимущественно к клиническим и когнитивным, а не собственно психосоциальным исходам, что ограничивает вклад этого источника в анализ именно психосоциальных детерминант формирования СД2, но подчеркивает клиническую значимость психоэмоционального сопровождения лечения уже развившегося заболевания.

Место психосоциального сопровождения в клинических рекомендациях.

Национальные клинические рекомендации по ведению взрослых больных СД2 упоминают психосоциальные факторы ограниченно: хронический стресс называется в числе неблагоприятных изменений образа жизни, обусловливающих рост заболеваемости СД2, наряду с избыточным питанием и снижением двигательной активности [4]; в разделе, посвященном пожилым пациентам, отдельно выделяются психосоциальные особенности - течение заболевания в условиях социальной изоляции и недостаточной материальной обеспеченности, а также нарушение когнитивных функций [4]; участие медицинского психолога предусмотрено в структуре обучающих программ и реабилитационных мероприятий для пациентов с СД2 [4].

Сопоставление результатов по всем категориям показывает, что наиболее последовательные и подкрепленные проспективными данными ассоциации с формированием СД2 демонстрируют депрессия [9, 11, 38, 39] и, по данным единственного проспективного исследования, - личностная тревожность в сочетании с нарушением сна [12]. Для депрессии направление «депрессия предшествует СД2» получает более устойчивое подтверждение, чем обратное направление, которое в ряде анализов теряет значимость после статистической коррекции на частоту медицинских обращений и при увеличении длительности наблюдения [9, 11].

Доказательства в отношении хронического психосоциального стресса, типа личности Д, особенностей отношения к болезни, алекситимии и личностных профилей являются более неоднозначными: эти факторы последовательно ассоциированы с неблагоприятным психоэмоциональным статусом, декомпенсацией и осложнениями уже диагностированного СД2 [7, 30, 31, 14, 15, 23, 25, 34], однако почти все соответствующие данные получены в кросс-секционных исследованиях на клинических выборках, что не позволяет установить, предшествуют ли эти психологические особенности развитию заболевания или формируются как реакция на диагноз и его течение.

Связь депрессии, тревоги и типа личности Д с гликемическим контролем (HbA1c) представлена в литературе противоречиво: в части источников связь статистически подтверждается [26], в других - отсутствует [28, 27, 14], что не позволяет считать эту ассоциацию установленной. Аналогично противоречивы данные о связи метаболического синдрома с тревогой и депрессией, что отдельно констатируется в одном из обзорных источников со ссылкой на различия диагностических критериев и дизайна исследований [29].

Социально-экономические факторы (образование, доступ к обучению, длительность заболевания, возраст) статистически значимо связаны с приверженностью лечению и модификации образа жизни [18], но не с наличием самого СД2 как исхода в проанализированных источниках, поскольку соответствующие исследования не имели проспективного дизайна. Ряд факторов, интуитивно предполагаемых значимыми, в конкретных исследованиях не подтвердил статистической связи с СД2 или связанными с ним параметрами - это относится к полу и уровню физической активности как таковой в отношении приверженности лечению [18], к самооценке уровня стресса и проблемам со сном при сопоставлении больных СД2 и здоровых лиц в одном из социологических исследований [35], а также к ряду параметров ЭхоКГ и ангиографической картины в отношении типа личности Д [14]. Данные о диабетическом дистрессе, копинг-стратегиях и социальной поддержке представлены преимущественно в обзорных источниках без собственных количественных данных [21, 36] и потому должны рассматриваться как менее доказательно обоснованные по сравнению с данными о депрессии и тревожности.

Различия по полу и возрасту. Показано, что связь депрессии с последующим развитием СД2 наиболее выражена среди лиц моложе 35-45 лет и статистически незначима в старших возрастных группах [11]; данные о модифицирующей роли пола в силе этой связи между источниками расходятся [11, 9]. Проспективное исследование личностной тревожности и нарушений сна проведено исключительно на мужской выборке [12], что не позволяет судить о применимости этих результатов к женщинам. Гендерные различия психоэмоционального реагирования (более выраженная тревожность, депрессия и соматизация у женщин, диссимуляция и более позднее обращение за помощью у мужчин) показаны в отношении уже диагностированных пациентов [32, 34], но не в отношении риска формирования заболевания.

Обсуждение. Совокупность рассмотренных источников позволяет утверждать, что среди психосоциальных факторов, ассоциированных с формированием сахарного диабета 2 типа, наиболее убедительно охарактеризована депрессия. Двунаправленный характер связи депрессии и СД2, показанный независимо в двух метаанализах когортных исследований [9, 10] и в крупном популяционном когортном исследовании [11], с достаточным постоянством воспроизводит одну и ту же качественную закономерность: наличие депрессии предшествует развитию СД2 с более выраженной и более устойчивой к статистической коррекции силой связи, чем обратное направление. Это наблюдение существенно для интерпретации многочисленных кросс-секционных клинических исследований, зафиксировавших высокую распространенность депрессии среди уже болеющих СД2 [28, 24, 27, 13]: применительно к отдельному пациенту невозможно, опираясь только на кросс-секционные данные, определить, отражает ли выявленная депрессивная симптоматика вклад депрессии в предшествующее формирование заболевания, реакцию на диагноз и связанные с ним ограничения образа жизни, или же общие метаболические и нейроэндокринные механизмы, действующие в обоих направлениях. Показанное в исследовании Freitas и соавт. отсутствие самостоятельной значимости изолированной депрессивной симптоматики при отсутствии сопутствующих кардиометаболических нарушений [22] дополнительно указывает, что депрессия может выступать не столько независимым, сколько потенцирующим фактором в контексте уже существующего метаболического риска, - гипотеза, которая, однако, не была прямо протестирована в большинстве других рассмотренных источников и потому не может считаться установленной на основании всего массива представленных данных.

Тревожные расстройства и личностная тревожность в целом демонстрируют менее устойчивую доказательную базу в отношении проспективного риска СД2 по сравнению с депрессией: единственное исследование, позволяющее говорить о независимом вкладе личностной тревожности (в сочетании с нарушениями сна) в развитие СД2, выполнено на ограниченной по составу (только мужчины 45-69 лет) и географически узкой выборке [12], тогда как остальные данные о тревожности получены в кросс-секционных клинических исследованиях, отражающих скорее психологическое бремя уже установленного диагноза, нежели его причины [24, 23, 20, 13]. Это асимметрия  в доказательной базе между депрессией и тревогой заслуживает внимания: тревога исследована почти так же часто, как депрессия, но почти исключительно в клинических, а не популяционных проспективных выборках, что не позволяет провести прямое сопоставление силы ее проспективной ассоциации с СД2 с силой соответствующей ассоциации депрессии.

Данные о хроническом психосоциальном стрессе, типе личности Д и особенностях отношения к болезни в своей совокупности указывают на правдоподобную, но недостаточно проверенную гипотезу о том, что личностные и поведенческие реакции на стресс (алекситимия, катастрофизация, деструктивные копинг-стратегии, гипер- или гипонозогнозия) могут опосредовать связь между психоэмоциональным состоянием и течением СД2 [7, 6, 15, 14]. Однако, поскольку почти все соответствующие исследования кросс-секционные и выполнены на клинических выборках уже болеющих пациентов, а не на популяционных когортах, прослеженных проспективно, эти данные не позволяют разграничить причинную роль личностных особенностей в формировании заболевания от возможности того, что сам диагноз СД2 и связанные с ним ограничения образа жизни формируют или усиливают наблюдаемые личностные реакции (гипотеза обратной причинности). Единственное исследование в этой группе, эксплицитно указывающее на данное ограничение, - работа по типу личности Д [14], где авторы прямо отмечают отсутствие проспективных данных о влиянии типа Д на развитие сердечно-сосудистых осложнений СД2.

Значимость проблемы обратной причинности дополнительно иллюстрируется методологическим наблюдением из исследования психологических рисков у пенсионеров, где фактор, статистически значимый при однофакторном анализе (например, общительность как фактор риска эндокринных заболеваний), терял свою прогностическую роль после включения в многофакторную модель с учетом взаимодействия переменных, а сами авторы связали этот эффект с вероятным артефактом более активного диспансерного наблюдения, а не с истинной причинной связью [17]. Это наблюдение подчеркивает общий методологический риск, свойственный значительной части рассмотренных источников: результаты однофакторного (парного) статистического анализа, преобладающие в большинстве клинических кросс-секционных исследований данного обзора, могут отражать влияние неучтенных конфаундеров, а не непосредственную причинную связь психосоциального фактора с СД2.

Роль социально-экономических факторов в проанализированных источниках раскрыта преимущественно в контексте вторичной профилактики (приверженность лечению, модификация образа жизни) [18], а не в контексте первичного риска развития заболевания, что отличает эту группу факторов от депрессии и тревожности, для которых имеются хотя бы отдельные проспективные данные. Это существенно ограничивает возможность содержательных выводов о собственно этиологической роли образования, дохода и занятости в формировании СД2 на основании рассмотренного комплекта источников, хотя связь этих факторов с приверженностью лечению уже развившегося заболевания представляется достаточно надежно установленной.

Возможные биологические механизмы связи психосоциальных факторов с СД2, обсуждаемые непосредственно в источниках (а не привнесенные извне), включают активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и гиперкортизолемию, активацию симпатоадреналовой системы, провоспалительные механизмы (повышение ИЛ-6, ФНО-α), а также поведенческие пути - переедание, снижение физической активности, нарушение приверженности лечению и, в случае антидепрессивной терапии, - метаболические побочные эффекты препаратов [8, 26, 29, 7]. Важно подчеркнуть, что данные механизмы представлены в источниках преимущественно как теоретические объяснительные модели или результаты цитируемых, но не включенных напрямую в анализ первичных биохимических исследований, а не как результаты собственных экспериментальных измерений рассмотренных публикаций, и потому должны интерпретироваться с соответствующей осторожностью.

Различия между странами и популяциями в рассмотренных источниках выражены ограниченно, поскольку большинство оригинальных клинических исследований выполнено на российских (реже - казахстанских) выборках, тогда как крупные проспективные и метааналитические данные о депрессии как факторе риска получены преимущественно на европейских, североамериканских и азиатских популяциях [9, 10, 11, 22, 38, 39]. Это создает определенный разрыв между хорошо охарактеризованной международной доказательной базой по депрессии и относительно менее формализованной, преимущественно описательной российской доказательной базой по стрессу, типу личности и отношению к болезни, что затрудняет прямой перенос количественных оценок риска между популяциями.

Наконец, необходимо подчеркнуть общее ограничение доказательной базы в отношении причинности: за исключением одного проспективного 15-летнего исследования тревожности и нарушений сна [12] и двух метаанализов и одного крупного когортного исследования по депрессии [9, 11, 38, 39], подавляющее большинство рассмотренных источников имеет кросс-секционный дизайн. Кросс-секционный дизайн по определению не позволяет установить временную последовательность между психосоциальным фактором и развитием СД2, и в этом смысле формулировки о «влиянии», «роли» или «вкладе» психосоциальных факторов, часто используемые самими авторами первичных источников, должны рассматриваться в настоящем обзоре как указания на статистическую ассоциацию, а не на доказанную причинно-следственную связь.

Ограничения исследования. Настоящий нарративный обзор не основан на документированной систематической стратегии поиска и формальной оценке риска систематических ошибок. Рассмотренные исследования разнородны по дизайну, популяциям и методам оценки психосоциальных факторов; многие из них поперечные, поэтому не позволяют устанавливать причинность. Не исключены смешение факторов, обратная причинность и публикационное смещение. Количественные оценки из отдельных источников нельзя объединять без полноценного метааналитического протокола.

Заключение. Проведенный анализ 37 научных источников показывает, что среди психосоциальных детерминант, ассоциированных с формированием и течением сахарного диабета 2 типа у взрослого населения, наиболее последовательные подтверждения - в том числе по данным проспективных когортных исследований и метаанализов - получены в отношении депрессии [38, 39], для которой показана двунаправленная связь с СД2 с преобладанием направления «депрессия предшествует диабету». Личностная тревожность в сочетании с нарушением сна также продемонстрировала независимую проспективную ассоциацию с риском развития СД2, однако на основании единственного исследования с ограниченной по полу и региону выборкой. Хронический психосоциальный стресс, тип личности Д, особенности отношения к болезни, алекситимия и сниженное качество жизни последовательно ассоциированы с психоэмоциональным статусом и течением уже диагностированного СД2, но доказательная база в отношении их роли именно в формировании заболевания остается кросс-секционной и не позволяет делать причинно-следственные выводы. Социально-экономические факторы достоверно связаны с приверженностью лечению, но не охарактеризованы в рассмотренных источниках как проспективные предикторы развития СД2. Для ряда обсуждаемых в литературе факторов (диабетический дистресс, копинг-стратегии, социальная поддержка и изоляция) количественные российские данные ограничены, а доказательная база представлена преимущественно обзорными источниками.

Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших проспективных когортных исследований с унифицированными инструментами оценки психосоциальных факторов, более полным учетом конфаундеров и, по возможности, интервенционных исследований, способных прояснить, может ли целенаправленная психологическая и социальная поддержка снижать риск формирования сахарного диабета 2 типа у взрослого населения.