Введение

Послеродовая депрессия (ПРД) относится к наиболее значимым психоэмоциональным нарушениям послеродового периода и может отрицательно влиять на состояние матери, развитие ребенка, семейное взаимодействие и качество жизни. В литературе распространенность ПРД варьирует в широких пределах в зависимости от популяции, диагностического инструмента и времени оценки [1].

Современные исследования рассматривают ПРД как многофакторное состояние, в формировании которого участвуют биологические, психологические, социальные и культурные механизмы [2]. К потенциально значимым факторам относят метаболические нарушения, дефицит витамина D, неблагоприятный акушерский анамнез, семейное насилие, недостаточную социальную и супружескую поддержку, депрессию в анамнезе и социально-экономические трудности [3]. Систематические обзоры подтверждают необходимость одновременного анализа нескольких классов факторов, а не поиска одного универсального предиктора [4].

Возраст матери также рассматривается как возможный фактор, однако результаты исследований неоднозначны. В части работ повышенная уязвимость отмечается у молодых женщин, что связывают с ограниченными адаптационными ресурсами и меньшим опытом материнства [5]. В других исследованиях устойчивой независимой связи возраста с послеродовыми депрессивными симптомами не выявлено [6-8].

Социально-экономические обстоятельства способны усиливать психоэмоциональную нагрузку в послеродовом периоде. Финансовая нестабильность, ограниченные образовательные ресурсы и недостаток знаний по уходу за ребенком могут повышать уровень стресса [9–10]. Дополнительным фактором уязвимости может быть миграционный статус при недостаточной социальной поддержке и трудностях адаптации [11-12].

К биомедицинским факторам относят избыточную массу тела, ожирение, анемию и хронические заболевания. Их влияние связывают с воспалительными, эндокринными и поведенческими механизмами [13]. Отдельный интерес представляют возможные генетические и эпигенетические механизмы предрасположенности [14-15].

Среди психологических факторов наибольшее внимание уделяется пренатальной тревоге, депрессии в анамнезе и низкой самооценке [16]. Супружеская и семейная поддержка, напротив, рассматривается как важный защитный ресурс [17].

Таким образом, ПРД имеет полиэтиологическую природу, а локальные исследования необходимы для оценки того, какие сочетания факторов наиболее значимы в конкретных популяциях [18-19]. Настоящее исследование было направлено на оценку частоты ПРД через один год после родов, а также на выявление факторов риска с акцентом на дефицит витамина D3, анемию, сахарный диабет, качество межличностных отношений и социальную поддержку [20].

Цель исследования - оценить частоту депрессивных симптомов у женщин в течение первого года после родов и проанализировать их связь с социально-демографическими, медицинскими и биохимическими показателями.

Научная новизна. Исследование объединяет в одной локальной амбулаторной выборке социальные, клинические и биохимические характеристики женщин в течение первого года после родов. Новизна заключается в комплексной оценке ассоциаций депрессивных симптомов с дефицитом витамина D3, сахарным диабетом и качеством супружеских отношений. С учетом кросс-секционного дизайна полученные связи рассматриваются как исследовательские ассоциации, а не причинные факторы риска.

Материалы и методы

Исследование выполнено в кросс-секционном дизайне на базе амбулаторного приема городских поликлиник № 4, № 12 и № 17. В выборку вошли 62 женщины в возрасте 18 лет и старше, находившиеся в течение первого года после родов. Все участницы дали добровольное информированное согласие.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; период до одного года после родоразрешения; наличие клинических и лабораторных данных о течении беременности, уровне гемоглобина, железа и витамина D3; отсутствие тяжелых психических заболеваний в анамнезе; добровольное согласие на участие. Критериями исключения считалось несоответствие хотя бы одному из критериев включения, включая возраст младше 18 лет, период более одного года после родов, отсутствие требуемых клинико-лабораторных данных, тяжелое психическое заболевание в анамнезе или отказ от участия.

Для сбора данных использовали авторскую анкету «Факторы риска послеродовой депрессии», содержащую 40 вопросов и четыре блока: общие сведения; эмоциональные симптомы; медицинские, социальные и психологические факторы; профилактические меры и доступ к поддержке. Сведения о формальной психометрической валидации анкеты в исходной рукописи не представлены.

По результатам анкетирования участниц распределили на две группы. В группу с депрессивными симптомами вошли 39 женщин, сообщавших о сочетании таких признаков, как сниженное настроение, апатия, утомляемость, плаксивость, тревожность, раздражительность, нарушения сна, снижение самооценки, чувство вины или отчаяния, а также снижение интереса к повседневной деятельности и уходу за ребенком. В группу без депрессивных симптомов вошли 23 участницы. Такая классификация является операционным определением исследования и не эквивалентна клиническому диагнозу ПРД.

Статистический анализ выполняли в IBM SPSS Statistics 26.0. Нормальность распределения оценивали критерием Шапиро-Уилка. Для межгруппового сравнения количественных показателей применяли U-критерий Манна-Уитни, для категориальных переменных - χ²-критерий Пирсона. Силу связи категориальных признаков оценивали коэффициентом V Крамера. Рассчитывали отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы; корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Спирмена. Критический уровень статистической значимости - p<0,05. Для трех основных 2×2 сравнений OR были дополнительно арифметически проверены по приведенным в рукописи абсолютным частотам.

Результаты

Из 62 участниц у 39 (62,9%) были выявлены депрессивные симптомы согласно авторской анкете. Среди этих 39 женщин у 13 (33,3%) симптомы были классифицированы как выраженные, у 17 (43,6%) - как умеренные и у 9 (23,1%) - как слабовыраженные. У 23 женщин (37,1%) указанные симптомы не отмечались.

Женщины с депрессивными симптомами были моложе по описательным характеристикам. Средний возраст (М) составил 23 года (Ме — 22,5; ИКР 21–25; SD±2,5) против 27 лет (Ме — 27; ИКР 25–29; SD±3,1) у женщин без депрессивных симптомов. Поскольку точное p-значение для данного межгруппового сравнения в исходном массиве результатов не приведено, возрастное различие следует интерпретировать как описательное (рисунок 1).

Рисунок 1 – Распределение возраста участниц в группах с депрессивными симптомами и без них

На графике представлено распределение возраста среди женщин с депрессивными симптомами и без них. Как видно, у участниц с депрессивными симптомами возрастной разброс меньше, а медиана ниже по сравнению с группой без симптомов. Это наблюдение поддерживает предположение о возможной большей уязвимости молодых матерей, однако само по себе не подтверждает независимую статистическую связь возраста с депрессивными симптомами без соответствующего p-значения и многофакторного анализа.

Факторы, ассоциированные с депрессивными симптомами

Были выявлены статистически значимые различия по следующим факторам, представленным в таблице 1.

Сахарный диабет выявлен у 12 пациенток с депрессивными симптомами (30,8%) и у 1 женщины без симптомов (4,3%; p=0,014; V Крамера=0,332 - связь средней силы). При пересчете по приведенным абсолютным частотам OR составило 9,78 (95% ДИ 1,18-81,16). Широкий доверительный интервал указывает на низкую точность оценки, связанную с небольшим числом наблюдений.

Недостаток витамина D3 во время беременности отмечен у 19 женщин в группе с депрессивными симптомами (48,7%) против 5 женщин без симптомов (21,7%; p=0,036; V Крамера=0,268; OR=3,42 [95% ДИ 1,06-11,05]). Корреляция между показателем дефицита витамина D3 и выраженностью депрессивных симптомов была умеренной и прямой (r=0,412; p<0,001).

Неблагоприятные взаимоотношения с супругом отмечены у 22 женщин с депрессивными симптомами (56,4%) и у 6 женщин без симптомов (26,1%; p=0,021; V Крамера=0,294; OR=3,67 [95% ДИ 1,19-11,30]). Полученные данные указывают на заметную связь качества супружеских отношений с эмоциональным состоянием женщины в послеродовом периоде. Основные ассоциации представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Основные факторы, ассоциированные с депрессивными симптомами

Примечание: OR рассчитаны по приведенным в рукописи абсолютным частотам. Для сахарного диабета исправлено арифметическое несоответствие исходного значения OR; p-значения и V Крамера сохранены согласно исходному анализу.

В исследовании также были рассмотрены дополнительные потенциальные факторы, которые не достигли статистической значимости, однако продемонстрировали различия в частоте встречаемости между группами.

Анемия во время беременности была диагностирована у 11 женщин из группы с депрессивными симптомами (28,2%) и у 2 женщин без симптомов (8,7%). Несмотря на более высокую распространенность в основной группе, различия не были статистически значимыми.

Низкий уровень социальной поддержки отмечен у 9 участниц с депрессивными симптомами (23,1%) против 4 женщин без симптомов (17,4%).

Нежелательный опыт предыдущей беременности присутствовал у 3 женщин с депрессивными симптомами (7,7%) и у 2 женщин без симптомов (8,7%), что указывает на минимальные различия между группами.

Низкое финансовое положение сообщалось у 10 участниц с депрессивными симптомами (25,6%) и у 7 женщин без симптомов (30,4%).

Многоплодная беременность отсутствовала в группе с депрессивными симптомами, но была отмечена у 2 участниц без симптомов (8,7%).

Избыточная масса тела наблюдалась у 15 женщин с депрессивными симптомами (38,5%) и у 9 женщин без симптомов (39,1%), что демонстрирует практически одинаковую частоту.

Осложненные роды были у 6 участниц основной группы (15,4%) и у 3 женщин без депрессивных симптомов (13,0%).

Эти данные позволяют предположить потенциальную роль отдельных медицинских и социальных факторов в эмоциональном состоянии женщин после родов, однако для подтверждения соответствующих ассоциаций необходимы дальнейшие исследования с большей выборкой и многофакторным анализом.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования продемонстрировали значимую связь между рядом факторов и депрессивными симптомами в послеродовом периоде, что в целом согласуется с выводами предыдущих научных работ. Наиболее выраженными ассоциированными факторами в нашей выборке стали дефицит витамина D3, сахарный диабет и напряженные супружеские отношения. Эти находки согласуются с результатами метаанализа Zhao и Zhang, в котором витамин D3, сахарный диабет и недостаток супружеской поддержки были отнесены к значимым биологическим и социальным факторам ПРД [2].

Дефицит витамина D3 был зафиксирован почти у половины женщин с депрессивными симптомами, что согласуется с исследованием Accortt и соавт., где изучалась связь уровня метаболитов витамина D с последующим риском ПРД [1]. Этот биохимический показатель представляет интерес для дальнейшего изучения как потенциальный маркер повышенной уязвимости. Вместе с тем наблюдаемая в нашем исследовании связь не доказывает причинность и может зависеть от питания, образа жизни, сопутствующих заболеваний и других неучтенных факторов.

Сахарный диабет, в том числе гестационный, также показал значимую связь с депрессивными симптомами. Это перекликается с работами Robakis и др., которые указывают на роль воспалительных механизмов и инсулинорезистентности как возможных медиаторов между нарушениями углеводного обмена и психическим состоянием женщины после родов [20]. Подобные биологические механизмы заслуживают более пристального внимания в будущих исследованиях. При этом широкий доверительный интервал OR в нашей выборке отражает низкую точность оценки при небольшом числе наблюдений.

Важным социальным аспектом стало качество супружеских отношений. Согласно нашим данным, напряженные отношения с партнером были ассоциированы с более высокой частотой депрессивных симптомов, что соответствует обзорам O’Hara и соавт., подчеркивавшим значимость эмоциональной и практической поддержки в период адаптации к материнству [3], а также исследованиям Fagan и Lee о роли участия отца ребенка в снижении риска ПРД у матерей [17].

Интересно, что, несмотря на частое упоминание анемии в литературе как потенциального фактора риска [4], в нашем исследовании данная переменная не достигла статистической значимости. Это может быть связано с ограниченным объемом выборки и недостаточной статистической мощностью для выявления слабых ассоциаций, что необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов [4].

Другие переменные, такие как избыточная масса тела, низкий уровень социальной поддержки, осложненные роды и низкий доход, продемонстрировали различия в частоте встречаемости между группами, но не показали статистически значимой связи в нашей выборке. Исследования Ruyak и др. [10] и Silveira и др. [9] отмечали связь между ожирением, образом тела и риском ПРД, а работы Séguin и др. [19] подтверждали важность социальной поддержки. Наличие аналогичных направлений различий в нашей выборке указывает на потенциальную значимость этих факторов и необходимость их изучения на более крупном материале.

Также следует отметить возраст и ряд акушерских характеристик. В исходных данных женщины с депрессивными симптомами были моложе по описательным показателям, однако точное p-значение для межгруппового сравнения возраста не приведено, поэтому формальный вывод о независимой статистической ассоциации делать нельзя. В литературе роль возраста оценивается неоднозначно; возможное значение могут иметь культурные и региональные особенности, а также характеристики конкретной выборки [8], [13].

Генетические и эпигенетические факторы, как указано Elwood и др. [12], все чаще рассматриваются как компоненты биологической предрасположенности к ПРД. Хотя они не были предметом оценки в нашем исследовании, их целесообразно учитывать в перспективных проектах. Аналогично уровень самооценки и другие психологические характеристики, описанные Yim и др. [16], могут выступать модифицирующими факторами между стрессом и депрессивными симптомами.

Практическая значимость

Полученные данные поддерживают целесообразность интегрированного послеродового наблюдения, включающего оценку эмоционального состояния, семейной поддержки и значимых соматических факторов. При этом клинический скрининг ПРД предпочтительно проводить валидированными инструментами, а положительный скрининг подтверждать клинической оценкой специалиста.

Ограничения исследования

Исследование имеет кросс-секционный дизайн, поэтому временную последовательность и причинно-следственные связи установить невозможно. Выборка небольшая (n=62) и сформирована в трех амбулаторных учреждениях, что ограничивает внешнюю обобщаемость. Для выявления депрессивных симптомов использовалась авторская анкета без представленных данных о психометрической валидации и без диагностического интервью. Не описаны пороговые значения, использованные для градации выраженности симптомов. Часть факторов оценивалась по самоотчету, возможны ошибки воспоминания и информационное смещение. Для редких событий отношения шансов имеют широкие доверительные интервалы.

Перспективы исследования

Перспективны многоцентровые проспективные исследования с использованием валидированных шкал, например EPDS, и последующим клиническим подтверждением положительного скрининга. Следует заранее рассчитывать необходимый объем выборки, применять многофакторную регрессию для контроля смешивающих факторов и оценивать динамику симптомов в несколько временных точек после родов. Отдельный интерес представляет совместный анализ витамина D, метаболического статуса, качества партнерской поддержки и предшествующей психиатрической истории.

Заключение

Таким образом, наши данные согласуются с результатами международных исследований и подчеркивают важность междисциплинарного подхода в оценке и профилактике послеродовой депрессии, включающего биохимические показатели, психологические особенности и социальную поддержку. Полученные данные подчеркивают необходимость дальнейших исследований с большими выборками и акцентом на мультифакторный анализ факторов, ассоциированных с депрессивными симптомами в послеродовом периоде.

В исследованной выборке депрессивные симптомы в течение первого года после родов выявлены у 62,9% участниц по авторской анкете. Этот показатель отражает частоту симптомов в конкретной выборке и не должен интерпретироваться как клинически подтвержденная распространенность ПРД без применения валидированного скринингового инструмента и диагностического интервью.

Выводы:

·       По результатам исследования установлено, что 62,9% женщин в течение первого года после родов имели депрессивные симптомы по данным авторской анкеты, что подчеркивает значимость изучаемой проблемы в области психического здоровья матерей.

·       Выявлены статистически значимые ассоциации депрессивных симптомов с дефицитом витамина D3, наличием сахарного диабета и неблагоприятными супружескими отношениями. Это подтверждает необходимость комплексного подхода к оценке состояния женщины, включающего как медицинские, так и социальные аспекты.

·       Женщины с депрессивными симптомами были моложе по описательным характеристикам (средний возраст 23 года против 27 лет в группе без симптомов). Данное наблюдение соответствует гипотезе о возможной большей уязвимости молодых матерей, однако требует подтверждения с указанием статистической значимости и в многофакторном анализе.

·       Установлена умеренная положительная корреляция между показателем дефицита витамина D3 и выраженностью депрессивных симптомов (r=0,412; p<0,001), что обосновывает дальнейшее изучение данного показателя в рамках комплексной оценки женщин в послеродовом периоде.

·       Полученные данные подчеркивают важность раннего выявления депрессивных симптомов и разработки профилактических мероприятий, учитывающих индивидуальные, медицинские и социально-демографические особенности женщин.

·       Результаты исследования отражают многофакторную природу послеродовых депрессивных симптомов, при которой биологические, психологические и социальные факторы могут взаимодействовать и совместно влиять на психоэмоциональное состояние женщины после родов.

С учетом кросс-секционного дизайна выявленные связи следует интерпретировать как ассоциации; установление причинно-следственных отношений требует проспективных исследований.